临床上导致晕厥的病因很多,是历时以秒或分计的短暂意识丧失

 十博要闻     |      2020-04-10

一、概述

晕厥是临床上的常见症状,临床上导致晕厥的病因很多,机制较为复杂。对于它的病因,您了解得怎么样了?

晕厥是指全身肌肉无力,伴不能直立和意识丧失,机体对各种反应的机敏程度降低,似飘飘然样头重脚轻感觉,是历时以秒或分计的短暂意识丧失。它与历时较长,以小时或天计的意识丧失不同。

晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失,特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。晕厥是临床上的常见症状,临床上导致晕厥的病因很多,机制较为复杂,下面对其常见的病因进行介绍。

病人往往先觉得头重足轻,头晕,继而面色苍白、发灰、大汗林漓。此过程多数为几秒甚至几分钟。多数病人即取蹲、坐或卧位,片刻后缓解。有的此过程进展较快,病人来不及采取措施,已意识丧失、跌倒于地,重者可有两便控制失灵,甚至面和肢体肌肉有几下抽动,脉搏微弱,甚至难以感知。跌倒后,病人取水平位,脑血供改善,上述表现消失,意识渐恢复。

1血管迷走性晕厥

二、病因

血管迷走神经性晕厥是晕厥发生的最常见原因,是由于迷走神经兴奋性增加而交感神经兴奋性降低导致心率减慢和外周血容量下降,心输出量下降,当患者处于直立位时,大脑缺乏足够血供,导致患者意识丧失。晕厥后身体平卧或下肢相对抬高,可使回心血量增加,意识恢复。直立倾斜试验可以诱发晕厥发作,有助于此类患者的诊断。

脑缺血

血管迷走性晕厥的常见特点:①在年轻人群中多见,一般无心脏病史;②常由长时间站立或情绪紧张诱发;③常见临床表现包括低血压、心动过缓、恶心、面色苍白、出汗等;④出现短暂的意识丧失,持续约30-120秒,在此期间可出现短暂的肌阵挛。

1.内脏血管扩张

2心源性晕厥

反射性血管扩张:由于情绪或疼痛而致支配血管的迷走神经兴奋;来自内脏冲动、排便、排尿、肺梗死、饮酒、冷饮、吞咽和颈动脉窦过敏的迷走刺激。

心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥,为晕厥原因的第二位,是危险性最高、预后较差的一类晕厥。

体位性低血压:当坐起或立起时反射性周围或内脏血管舒缩障碍引起眩晕。可能因中枢性植物神经功能障碍,如,神经元疾病Shy-Drager综合征、帕金森综合征、颈髓病、脊髓空洞症、周围神经病、混合性感觉运动神经病、植物神经病等。

1心律失常性晕厥

2.心脏病 ①心律不齐,心跳停止,阵发性心动过速,心脏传导阻滞;②动脉粥样硬化性心脏病、瓣膜病和先天性心脏病;③低容量性;④静脉回流的机械性减少,如咳嗽、排尿、心房粘液瘤;⑤心脏搏出量减少,如左室输出梗阻包括主动脉狭窄、肥大性主动脉下狭窄等,脑血流梗阻,有肺动脉狭窄、原发性肺动脉高压、肺栓塞等,心肌病、大块心肌梗死伴泵功能障碍;⑥椎-基底动脉供血不足。

心律失常是心源性晕厥的最常见原因。心律失常可引起血流动力学障碍,导致心输出量和脑血流明显下降。影响因素很多,包括心率、心律失常的类型、左心室功能、体位和血管代偿能力。

抽搐 ①无动性发作;②复杂性部分性发作。

病态窦房结综合征

情绪障碍 焦虑发作,癔症发作。

病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。这种情况下,晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。该病初期可出现疲劳、心悸、肌肉疼痛、轻微性格改变,进一步发展可使语言含糊、判断错误、头晕目眩,甚至晕厥、心绞痛、心力衰竭,严重时可发生心脏停跳危及生命。

血液内容改变 贫血、低氧血症、过度换气致血二氧化碳降低,血液粘稠度降低。

房室传导阻滞

三、病理生理

房室传导阻滞中的莫氏Ⅱ和Ⅲ度房室传导阻滞与晕厥相关。这种情况下,心脏节律依赖低位起搏点起搏或逸搏。这些起搏点开始起搏的时间较晚,因此容易发生晕厥。另外,这些低位起搏点的频率相对较慢,心动过缓使复极延长,容易引发多形性室性心动过速,尤其是尖端扭转型室性心动过速。

维持意识的那部分脑氧合作用降低,可致各型晕厥中的意识丧失。晕厥发作期间有脑血流、脑利用氧和脑血管阻力的降低。与意识丧失同时,脑电图上可见2~5CPS高波幅慢波。若脑缺血仅几分钟,则对脑无不可逆的影响;若持续较长时期,则于脑动脉供血的交界处可致脑组织坏死。

突发室速或室颤

四、诊断和鉴别诊断

突发室速或室颤是引起晕厥的常见原因,特别是当患者合并有器质性心脏病时。这种晕厥往往突然出现而没有任何先兆。透壁性心肌梗死、肥厚型或扩张型心肌病、右室发育不良及长QT间期综合征等是室颤的易发因素。一旦出现室速或室颤应立即电转复或除颤,必要时进行心肺复苏。

晕厥是历时短暂的意识丧失,这不同于历时较长的昏迷。一般无抽搐,也有别于癫痫。

2器质性心血管疾病性晕厥

一般是因为内脏血管扩张、血液均汇聚入内脏,而血压下降、晕厥。通常,其程序是:先突然脉搏加快,继而减慢,病人感头重脚轻、恐惧和全身软弱无力;因外周血管收缩,面色苍白,肤无血色;M-胆碱系功能亢进而大汗淋漓,胃肠道和泌尿膀胱活动过度而致尿急和便意;视物模糊,但无其他感觉障碍;若原为站或坐位,则病人应当平卧,最好是头低位,这可使症状和发作逆转。若病情继续恶化,腿和躯干肌张力丧失,患者瘫倒于地,继而意识丧失。意识丧失一般仅历时数分钟,病人当时面如土色、大汗淋漓、血压下降、心律减慢,尚可有心律不齐。在症状完全消失前,其脉搏和血压迅速恢复正常。

当血液循环的需求超过心脏代偿能力,心输出量不能相应增加时,器质性心血管疾病患者就会出现晕厥。多种心血管疾病可导致晕厥发生。急性大面积心肌梗死合并心源性休克时可出现晕厥。主动脉狭窄时可出现劳力性晕厥,这主要是由于外周血管供血需求增加而心脏射血受限而导致脑灌注不足所致。肺动脉高压可导致右心衰竭,不能保证相对足够的心脏排血量,导致晕厥发生。肺动脉栓塞是由于迷走神经反射而诱发晕厥。

大多数晕厥病例相对良性。医生应把晕厥当作急诊处理,最常见的病因是脑和心血管意外。有些导致晕厥的心肌梗死可无疼痛,而仅表现为心律不齐。有些晕厥的老年病人,即使所有检查均未见异常,也应怀疑心脏传导阻滞之可能。其他病因均应仔细考虑、鉴别。下列诸因素对鉴别有帮助。

3情境性晕厥

起病形式 若开始几秒钟后有晕厥发作,则应考虑颈动脉窦过敏、体位性低血压、突发Ⅲ度房室传导阻滞;若几分钟后晕厥,则应考虑过度换气或低血粘;于用力期间或之后发生晕厥,则提示主动脉狭窄或突发性肥大性主动脉下狭窄,老年人应想到体位性低血压,用力性晕厥偶见于主动脉狭窄和严重的脑动脉闭塞。

情境性晕厥是指晕厥发生于特定触发因素之后,如咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激、排尿、运动后及餐后等。咳嗽性晕厥多见于有慢性肺部疾病患者,剧烈咳嗽后发生。其原因可能是剧烈咳嗽导致胸腔压力增加,静脉回流受阻,心输出量减少导致脑灌注不足。排尿性晕厥多见青年男性,在夜间排尿时或排尿后晕倒,持续约1-2分钟,自然苏醒,无后遗症,其原因可能是排尿时通过屏气刺激迷走神经和排尿后腹压下降引起。

发作时体位 癫痫和因低血糖、过度换气或心脏传导阻滞所致晕厥,似与体位无关。伴血压下降和伴异位心动过速的晕厥常发生于坐或立位。体位性低血压常由卧到站位后不久发生。

4体位性低血压性晕厥

发作持续时间 历时几秒到几分的可能为颈动脉窦过敏或体位性晕厥。历时几分钟到1h者提示低血糖或过度换气。

此类晕厥发生在血管收缩反射存在缺陷或不稳定的患者中。直立位血压下降主要是由于下肢血容量增加而血管收缩反射消失而引起的。此类晕厥与血管迷走性晕厥的区别主要是体位性晕厥往往是由卧位或坐位突然站起时诱发。卧立位试验有助于体位性低血压的诊断,对于可疑体位性低血压者,在平卧位时和站立3分钟后用常规血压计分别测上臂血压。

伴随症状 焦虑、过度换气、异位心动过速或低血糖性晕厥常伴心悸。过度换气常伴手和面部麻木、刺痛。心脏传导阻滞、心室停搏或纤颤的晕厥期间,常有真性抽搐。

诊断标准:阳性:出现症状性血压下降,与基线值相比收缩压下降20mmHg,或舒张压下降10mmHg。可疑阳性:出现无症状性血压下降,与基线值相比收缩压下降20mmHg,或舒张压下降10mmHg,或收缩压降至90mmHg以下。

体征

5脑源性晕厥

1.不同病因的体征 由心脏功能障碍致脑血流减少而产生晕厥时,常伴苍白和紫绀。而周围循环障碍常为苍白而无真正的紫绀和呼吸困难。若主要为脑循环障碍,则病人可能颜面潮红,呼吸慢,且有鼾声。

1、椎基底动脉短暂性脑缺血发作:椎基底动脉系统的短暂性脑缺血发作可出现晕厥发作,常伴有眩晕、复视、偏瘫、偏深感觉障碍、共济失调等脑干损害症状。

2.发作期间的体征 于晕厥发作期间,心率在150次/min以上,提示异位心律,心率40次/min以下,提示完全性心脏阻滞。晕厥伴心律慢者应鉴别是神经反射性还是心源性发作,可作心电图检查。用程控刺激的心内电生理技术可确定心脏的异常及有效治疗方案;于刺激期间,2/3病人可见室性心动过速。希氏束传导测定有助于了解心房扑动、病窦或迷走张力过高。

2、癫痫:癫痫可引起短暂的意识丧失,患者依次发生无反应、摔倒、遗忘,这种情况仅在强直、阵挛、强直一阵挛发作时出现。

五、防治总则

3、基底动脉型偏头痛:此类患者多为年轻女性,其特点是在剧烈头痛出现之前先出现晕厥发作,意识丧失的时间短。

发作期间 应取头低位。因病人常有呕吐,应把头转向一侧,防止吸入及舌后倒堵塞气道,恢复前不给口服任何东西。在病人意识完全恢复、无力感消失后,才能让病人慢慢起坐和起立;起立后应观察几分钟再离开。

6颈动脉过敏综合征

预防发作 应按其发作类型及发病机制而定。

颈动脉窦通常对牵拉或压迫敏感。按摩单侧或双侧颈动脉窦,可导致反射性心率减慢和动脉血压下降,此类晕厥发作前多有突然转头的动作、衣领过紧或在颈动脉窦区刮胡须等。对于此类晕厥需要区分患者到底是由于颈动脉窦敏感性增高而导致的良性晕厥还是同时合并对侧颈动脉的严重狭窄而导致的供血不足。

伴发伤害 对老年病人来说,其主要危险是跌倒所致的骨折和外伤,而非致晕厥的病因。室内,由卧室到厕所及厕所内,应当用地毯,以防外伤。室外宜在草坪或非硬的路面上行走,站立比行走更易导致发作。

7低血糖

严重低血糖状态可以出现意识丧失,此类患者多见于糖尿病患者口服降糖药或应用胰岛素过量、慢性肝病患者等,因此晕厥患者应常规测血糖,若为血糖过低所致,应立即给予50%的葡萄糖静脉注射。

8急性失血

常见于急性胃肠道失血,患者晕厥发作往往伴有血压下降及休克表现,在患者无腹痛、呕血或黑便症状时较难判断,一旦出现上述表现,结合相关实验室检查不能诊断。

9舌咽神经痛导致的晕厥

舌咽神经痛可引起反射性晕厥,晕厥发作前就可以有明显的疼痛,此类患者主要是减轻疼痛,从而减少晕厥发作。