诊断起来实际不是易事,大家应搜索T6~8脊髓节段支配区结构的病变

 十博要闻     |      2020-04-10

首先应区别“正常”与“异常”的疼痛。健康个体在日常感觉体验中可能有上千次疼痛。如:肌肉丰富的颈、肩、小腿较持续的钝痛,臂和腿的锐痛。此种所谓“正常”的疼痛可发生于任何年龄,历时短暂,一般无需治疗。只有当疼痛的强度、时程及其发生的场合等,已成为疾病的一部分,甚至是主要的临床表现时,才有必要查明其病因、发病机理等。首先让病人将其疼痛的有关资料详细描述,并作恰当的提问。

头痛虽然是临床常见的症状,但因为种类繁多,诊断起来并非易事。本文详细总结了头痛的分类及鉴别诊断,大家一起来学习吧!

10bet备用网址官网,一、疼痛的部位

一、头部的痛敏结构

由浅表损害致痛时,其病因常显而易见。若为躯体深部结构或内脏致痛时,病人往往描述为其脊髓节段相应躯体部模糊不清的疼痛。例如:上腹或剑突下疼痛或背痛时,人们应寻找T6~8脊髓节段支配区结构的病变,包括:食管、胃、十二指肠、胆管、上腹膜后结构,和这些区域的躯体深部组织;同时也应考虑T6以上或T8以下所支配脏器病变之可能。

①头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜;

二、促发和缓解疼痛的因素

②头颈部的血管和肌肉;

与呼吸、吞咽和排便有关的疼痛,应想到呼吸道,食管和下胃肠道的病变,活动后几分钟开始而休息后缓解的疼痛,提示缺血和神经机制。进食几小时后发生,进食或用碱性药物后能缓解的疼痛,提示胃和十二指肠粘膜受到刺激。由某种运动或体位而诱发或缓解的疼痛,为运动系统(骨骼、肌肉、韧带)疾病。因咳嗽、喷嚏和用力而加重的疼痛,常源于神经根或韧带结构。

③颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支;

三、疼痛的性质、时间和强度特征

④三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈2~3神经。

最好是让病人自已选用适当的字眼来描述其疼痛的性质和强度等。

小脑幕上部由三叉神经支配,该区域病变主要引起面部、额部、瓢部及顶前部疼痛;小脑幕下部由舌咽、迷走神经和颈2~3神经支配,该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。

四、疼痛起病形成

脑组织本身无感觉神经分布,大多数硬脑膜、较脑膜、脑室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨没有或很少有感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感。

疼痛强度几乎于起病后立即达最高峰,提示组织破裂。壁间主动脉瘤破裂的疼痛即为其例,疼痛突然而严重,于几秒或几分钟内达最高峰,有时凭此可与心肌梗死所致的胸痛相鉴别。溃疡病穿孔有时可致类似的疼痛发作。

如果头部的痛敏结构受到刺激、压迫、牵张或高级神经话动障碍都可引起疼痛;头颈部肌肉持续性收缩,颅内外动脉扩张、收缩或移位,脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激等均为头痛的常见原因。

五、疼痛的时限

二、头痛的分类

心绞痛持续时间很少短于2~3min者,可能长于10~15min。溃疡病疼痛可持续1至数小时,除非用药物或进食使之缓解。

①根据发病的缓急可分为急性头痛、亚急性头痛和慢性头痛;急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变,尤须提高警惕,进一步查明病因;

六、疼痛发作的时间

②根据头痛的严重程度可分为轻度头痛、中度头痛和重度头痛;

这对一过性疼痛病人来讲很重要,因它可精确计时。如溃疡病病人的疼痛与其前一次进食间的间期。关节炎常在较长时间不活动后开始活动时疼痛明显。骨转移癌的疼痛多于夜间较重。

③根据病因可分为原发性头痛和继发性头痛。

上述疼痛的特征应综合起来考虑,才能确定其病变的部位和发病机理。应思考什么致痛及什么使疼痛缓解等。我们所收集资料的准确性,有赖于我们提问的技巧,和回答问题的病人的观察、记忆和表达等能力。

国际头痛协会将头痛分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛和慢性发作性偏头痛等13类,每类头痛均有明确的诊断标准,已在临床广泛采用。

不可能设计一套固定的问题来解决所有疼痛之诊疗。医生应根据病人的主诉,随机应变地提问,必将为疼痛的诊疗提供关键性线索。

三、头痛的诊断原则

第二节 急性疼痛的治疗总则

①详细询问患者的头痛家族史、平素的心境和睡眠情况;

疼痛的治疗总则为明确诊断,并尽可能去除病因;提高痛阈;减慢神经传导速度,包括针对某些与传导疼痛有关的神经介质之处理;以及尽可能减弱乃至消除疼痛刺激对疼痛?

②头痛发病的急缓,发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素;

第三节 头痛

③先兆症状及伴发症状等;

头痛是最常见的临床症状之一。在普通人群中约占10%,门诊和住院病人中分别占50%和15.8%,有头痛者是以头痛为主诉者的2倍,在慢性头痛中,女比男多。头痛有时是严重器质性疾病的早期表现,但多为非器质性。

④详细进行体格检查,并根据个体情况选择合适的辅助检查,如颅脑CT或MRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。

一、病理生理

偏头痛

疼痛敏感的组织 头痛可由颅内或颅外对痛觉敏感组织受刺激所致。

诊断

1.颅外对疼痛敏感的组织 包括头皮,颅外动脉,鼻和副鼻窦粘膜,外耳和中耳,牙齿,头皮,面和颈部肌肉。由这些结构所致的头痛常为局限性,但也可蔓延及较广范围的头痛。

偏头痛的诊断可依据国际头痛协会的诊断标准

2.颅内对疼痛敏感的组织 包括颅底部脑膜,脑膜动脉,脑底近威廉环的大动脉,上部颈神经和Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ脑神经。而脑实质、室管膜、脉络丛、颅骨、硬脑膜、蛛网膜和软脑膜的大部分对疼痛不敏感。颅骨的骨膜对局部牵张敏感。

1、无先兆的偏头痛诊断标准:

基本机理

符合下述2~4项,发作至少5次以上。

1.颅内 包括由疼痛敏感组织直接或间接移位所致的牵引;颅内动脉的膨胀和扩张;痛觉敏感组织及其附近的炎症;病损通过脑脊液通路受阻、颅内压增高,进而致痛觉敏感组织变形;颅内肿物直接压迫某些脑神经和颈神经。对每一具体病例说来,其上列五种机制可单独或合并起作用。当把生理盐水注入志愿者鞘内,或吸入二氧化碳使其颅内压增高时,并不致头痛,故认为颅内压增高本身并不致头痛。

如果不治疗,每次发作持续4~72小时。

2.颅外 包括头皮动脉膨胀,肌肉持续收缩,痛觉敏感组织或其附近的炎症。

具有以下特征,至少2项:①单侧性;②搏动性;③活动被强烈抑制,甚至不敢活动;④活动后头痛加重。

疼痛的传导途径与头痛的定位 小脑幕上病变,通过第Ⅴ脑神经感到通过两耳的冠状面前方的头痛。后颅窝病变,通过舌咽、迷走和上部颈神经感到上述冠状面以后的头痛。矢状窦后半部或横窦上面来的疼痛,经三叉神经第1支反映,常为眶后痛。幕上结构的病变可能通过面神经的中间神经这一辅助通路,表现内耳或额颞部头痛。

发作期间有下列之一:①恶心和呕吐;②畏光和畏声。

二、临床诊断

无其他已知的类似疾病:①病史和躯体的其他方面正常;②无其他已知类似疾病。

起病方式 病人第一次急性头痛,应想到多种可能性。突然起病的严重头痛,尤为继以意识障碍、有神经系统局灶征者,多提示蛛网膜下出血、脑出血或脑膜炎。50岁以后第一次出现头痛,可能不是偏头痛、紧张性头痛或精神病。若头痛反覆发作或持续存在,则可能的病因包括颅动脉炎、青光眼、颈动脉或脑血管病或高血压。

2、有先兆的偏头痛

头痛发生的时间 头痛在一天的什么时候发生可能有助于头痛的诊断。例如,高血压性头痛常出现于醒来时;颅内占位性病变和偏头痛可于清晨发生;而丛集性头痛常在夜间睡了几小时后醒来时发生;额窦炎的头痛可发生于清晨,而上颌窦炎者常发生于午后,慢性副鼻窦炎并不致持续性头痛;紧张性头痛可发生于任何时候。

符合下述2项,发作至少2次。

头痛的部位 偏头痛不同次发作可发生于不同侧,常为前头痛,2/3病人为单侧,余1/3为双侧。若头痛总是发生于同一侧则应考虑颅内肿物之可能,头痛部位并非脑瘤定位的可靠手段。一般说,后颅窝病变开始时为枕、颈区疼痛,而幕上病变常致额、颞和顶区头痛。若无视乳头水肿的单侧性头痛,其头痛部位常为病变部位。副鼻窦、牙、眼或上颈椎疾病所致的疼痛常为区域性,定位不很明确,血压相当恒定。

具有以下特征,至少3项:①有局限性脑皮质或脑干功能障碍的一个或一个以上的先兆症状;②至少有一个先兆症状,逐渐发展,持续4分钟以上;或有相继发生的两个或两个以上的症状;③先兆症状持续时问60分钟;④先兆症状与头痛发作间无间歇期。

头痛的性质 搏动性头痛常是由于偏头痛的血管扩张。高血压或发热等血管源性神经痛常为一过性、强烈的锐痛。脑瘤的头痛常为持续性钝痛,开始时有间歇性。紧张性头痛病人常诉持续性,紧、压或捆紧样头痛,非搏动性。头痛严重度并非原病因严重度的可靠指征,颅内病变病人可能有中度头痛,而慢性焦虑状态病人的头痛可能很严重。突然起病、极度严重的头痛应想到蛛网膜下出血之可能。

具有以下特征,一项以上:①病史和体格检查不提示有器质性疾病证据;②病史和体格检查提示有某种器质性疾病可能性,但经相关的实验室检查已排除;③虽然有某种器质性疾病,但偏头痛的初次发作与该疾病无密切关系。

与头痛相伴的神经系统体征 常由颅内疾病所致,浸润性胶质瘤可能已累及整个半球,但无头痛,因为不到晚期并不明显影响大血管。脑膜瘤多因压迫脑而先致抽搐,局灶性脑症状或智能进行性减退,以后才出现头痛。硬膜下血肿病人几乎总有头痛,因为血肿扩大把脑向下压,刺激痛觉敏感结构。

特殊类型的偏头痛

脑转移瘤的头痛 脑转移瘤最常见的症状之一是头痛,但未必持续或严重,脑膜癌病的常见症状之一是头痛,几月后才出现其他症状。

眼肌麻痹型偏头痛:多有无先兆性偏头痛病史,反复发作后出现头痛侧脑神经麻痹,动服神经最常受累,部分病例同时累及滑车和外展神经,出现服球运动障碍,可持续数小时至数周不等。多次发作后瘫痪可能持久不愈。应注意排除颅内动脉瘤和痛性眼肌麻痹。

检查头、颈部 触、叩、听,颈部有否扣压痛及其活动度。应注意头颅有否局部感染,动脉有否压痛及质硬,有否骨性隆起,触、听大血管,杂音的诊断意义未定,因正常儿童,甚至成人,可听到杂音,但它也可能提示颈动脉粥样硬化或脑血管畸形。

偏瘫型偏头痛:多在儿童期发病,成年期停止。偏瘫可为偏头痛的先兆症状,可伴有偏侧麻木、失语,亦可单独发生,偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不等。可分两型:家族型多呈常染色体显性遗传,半数病例与19号染色体连锁,亦与P/Q型钙通道突变有关;散发型可表现为典型、普通型和偏瘫型偏头痛的交替发作。

其他非创伤性检查包括头颅、颈椎的X线、CT甚至MRI检查。

基底型偏头痛:又称基底动脉型偏头痛。儿童和青春期女性发病较多;先兆症状多为视觉症状如闪光、暗点、视物模糊、黑蒙、视野缺损等,脑干症状如眩晕、复视、眼球震颤、耳鸣、构音障碍、双侧肢体麻木及无力、共济失调等,亦可出现意识模糊和跌倒发作。先兆症状多持续20-30分钟,然后出现枕颈部疼痛,常伴有恶心和呕吐。

三、头痛的分类

晚发型偏头痛:45岁以后发病,出现反复发作的偏瘫、麻木、失语或构音障碍等,同,持续1分钟至72小时,并伴有头痛发作。应排除TIA和RIND等。

头痛的分类方法众多,于此讨论与其发病机理有关的分类。

偏头痛等位发作:多见于儿童偏头痛病人,出现反复发作的眩晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻,周期性呕吐,肢体或关节疼痛,以及情绪不稳、梦样状态等,患者可无头痛发作或与头痛发作交替出现。

颅内病变所致的头痛 颅内动脉的牵引和移位,颅内痛觉敏感组织及其附近的炎症,主要是大动脉,静脉,静脉窦和某些脑神经。颅内肿物,非特异性脑水肿,脑膜炎,或其他感染。

鉴别诊断

颅内动脉扩张、膨胀所致的头痛 如发热、感染、缺氧、投予亚硝酸盐和异性蛋白、高血压,电解质紊乱和代谢障碍。

一、与其它原发性头痛的鉴别

颅外结构的疾病 包括青光眼、屈光不正,眼、耳、鼻、颅和颈的炎症。

1、丛集性头痛:是一种少见的伴有一侧眼眶周围严重疼痛的发作性头痛,具有反复密集发作的特点。病因及发病机制不明,可能与下丘脑功能障碍有关。任何年龄均可发病,20~50岁多见,男性患者居多,约4~5倍于女性。在某一段时间内出现一次接一次的成串的发作,故名丛集性发作,常在每年春季和/或秋季发作一两次;每次持续30~180分钟,每日可发作一至数次。群集期通常为3~6周。头痛为眼眶周围剧烈的钻痛,患者来回踱步,以拳捶打头部或以头撞墙,疼痛难忍;并常有结膜充血、流泪、流涕、面部出汗异常、眼睑水肿和Horner征等伴发症状。

紧张性 最常见的头痛原因之一是由于情绪紧张所致颈肌收缩,称之为紧张性、肌肉收缩性或心因性头痛,由于颈、肩、头皮和面部肌肉长期持续收缩而致头痛。骨骼肌同时有血管和局部化学改变也为其致病因素。

发作期的治疗:

脑外伤性、间断性头痛 可持续数月以至数年,但渐消失。头痛常为受伤部。机理为头皮受伤,神经末梢受到刺激,颈、头皮肌肉持续性收缩,血管扩张,头皮疤痕形成,颈部组织受损、变形,脑膜出血和硬膜下血肿,焦虑也起重要作用。

①5-羟色氨受体激动剂舒马曲坦是目前控制发作最有效的药物,3~6mg皮下注射可使约75%的患者在十几分钟内症状缓解;

四、治疗

②吸氧:7L/min进行面罩吸氧15min可使约60%的患者在20~30内症状缓解。

首先是明确诊断,若致头痛的基本病因已经明确,头痛作为其症状之一予以治疗,则应针对其发病机理,一般需适量用止痛药物。

③酒石酸麦角胺、利多卡因可能有效。

轻度头痛病人可用非成瘾性止痛药。对严重、持续、肌肉收缩性头痛用非麻醉性止痛镇静药。两者合用,能提高痛阈,并减轻焦虑和对疼痛的反应。若疼痛严重可单独用可待因或与阿司匹林合用。小量镇静剂和镇定剂对相伴随的焦虑和紧张有用。抗忧郁剂对焦虑和忧郁病人最有用。可能发生药物依赖性,应密切观察。

④肾上腺皮质激素最为有效,可用泼尼松20~40mg/d,或与麦角胺并用。

外科手术治疗慢性、复发性头痛,一般无效。

⑤睾丸素可使80%患者获显著效果,25mg肌注,每日1次,连用7~10日,然后改为10mg/d,再用7~10天。

自我调节技术用以治疗慢性复发性头痛,尤其是偏头痛和肌肉收缩性头痛,有帮助。生物反馈为其最常用者。当然尚应找出其引起紧张的原因,予以治疗。

丛集期的预防治疗:

第四节 偏头痛

①维拉帕米:目前被认为是预防丛集性头痛的首选。每日剂量多为240~320mg,对部分不敏感的患者可用到480~720mg。理想药效约在2~3周时可达到,可作为预防发作的基础用药并可与舒马曲坦、麦角胺、皮质激素及其他预防性药物合用。

一、定义

②糖皮质激素:泼尼松60mg/d,连用5天,此后每日减量10mg,可对70~80%的患者有效;也可应用地塞米松2~4mg/d。目前尚无足够证据表明对预防有效。

发作性头痛,常为偏侧头痛,可伴有眩晕、恶心、呕吐、畏光、闪光等。

③碳酸锂:首次剂量300mg,一日2次,并根据头痛症状和血药浓度调整用量,血药浓度保持在0.4~0.8mmol/L。注意其副作用并应避免与非甾体类抗炎药、利尿剂及卡马西平同时使用。

二、病因

④酒石酸麦角胺:辅助预防用药。1~2mg睡前口服可预防夜间发作。

未明,遗传最重要,但遗传规律不详。不能除外不完全外显的常染色体显性遗传。

⑤托吡酯:起始剂量为25mg/d,根据患者情况每3~7天增加剂量,最大剂量为200mg/d,治疗4周,可达到治疗和预防的双重效果。

三、病理生理

⑥丙戊酸钠:5~20mg/Kg/d。副作用:脱毛、嗜睡、体重增加等。

偏头痛发作本身伴有颅内、外血管改变。直接测定脑血流发现,于头痛前期血管收缩,头痛期有皮质和颅外动脉的扩张和搏动增强。此两时期并非绝然分开。当有些皮质区血管扩张时,其他区血管仍在收缩。

2、紧张性头痛:又称肌收缩型头痛。其临床特点是:头痛部位较弥散,可位前额、双颞、顶、枕及颈部。头痛性质多样,常呈钝痛,头部压迫感、紧箍感,患者常述犹如戴着一个帽子。头痛常呈慢性、持续性,可时轻时重。多有头皮、颈部压痛点,按摩头颈部可使头痛缓解,多有额、颈部肌肉紧张。可伴有头晕、易激动、睡眠差、抑郁、焦虑,极少伴有恶心、呕吐。

偏头痛的先兆常为视觉变化,可能是由于枕叶皮质的缺血,并可能继以扩散的皮质抑制过程,此过程导致头痛发作期间的局灶性神经系统症状和体征。于典型的发作中,先自视野中心开始一小灰暗点,扩大为周边有亮锯齿线的马蹄形灰白,名之为闪光暗点,一般需20~30min,扩及整个视野。

二、与继发性头痛的鉴别:

偏头痛发作的机理必须考虑到大血管扩张和局部或系统生化改变两者的联合效果,神经激肽控制局部的血管运动,是一种降低痛阈的扩血管剂。

1、非偏头痛性血管性头痛:高血压或低血压、未破裂的颅内动脉瘤或动静脉畸形、脑动脉硬化症、慢性硬膜下血肿等均可出现类似偏头痛样头痛,但常无典型偏头痛发作过程,部分病例有局限性神经功能缺失、癫痫发作或认知功能障碍,颅脑CT、MRI、MRA及DSA检查可显示病变。如高血压所致头痛与偏头痛更为相似,也可突然起病,出现剧烈头痛,伴有恶心、呕吐,个别患者有不同程度的意识障碍,监测血压有助于诊断。脑动脉硬化症可能在头部发生缺血性疼痛,一般较轻,症状不固定,无恶心及呕吐,并有动脉硬化征象。

于头痛发作期间,血小板聚集能力增加。血小板释放血清素,血小板内血清素减少而血浆内凝血球蛋白增加。血清素自血小板释放出来,很快转换成5-羟吲哚醋酸而自尿中排出。血浆中血清素可能使脑血管床张力增高。血浆中血清素减少结果小动脉收缩而大动脉扩张。小动脉收缩产生脑组织缺血,也发生无菌性炎症反应,此区内大血管的扩张和过高膨胀而致疼痛。但血清素使脑血管床张力增高这点缺乏证明,还有,偏头痛常是单侧性不好解释。

2、痛性眼肌麻痹:又称Tolosa-Hunt综合征。是一种伴有头痛和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎性疾病。病因可能为海绵窦段颈内动脉及其附近硬脑膜的非特异性炎症或肉芽肿。可发生于任何年龄,以壮年多见。头痛发作常表现为眼球后及眶周的顽固性胀痛、剌痛和撕裂样疼痛,常伴有恶心和呕吐,头痛数天后出现疼痛侧动眼、滑车或外展神经麻痹,病变多为单侧,表现为上睑下垂、眼球运动障碍和瞳孔光反射消失。持续数日至数周缓解,数月至数年后又复发。皮质类固醇治疗有效。

前列腺素E1能使从无偏头痛发作者促发其发作,而利血平能使有过偏头痛发作病人促其发作,故有人把偏头痛的生化改变归诸为前列腺素样物质的改变。

3、颈动脉痛:颈动脉痛综合征,又称颈动脉炎或血管性颈痛,常为一侧面部、颈部、下颈或眶周的搏动性、刀割样疼痛,亦可为钝痛;颈部活动、吞咽、咀嚼或咳嗽等可诱发或加重,颈部常有触痛。每次发作可持续数日至数周,慢性病例可持续数周至数年。颈动脉壁间动脉瘤、颈动脉炎或动脉粥样硬化为常见病因,部分病例病因不明。激素治疗效果显著。

见于红酒的奶酪中的酪胺,能于易感者诱发偏头痛。一般认为饮食性偏头痛可能有种先天性代谢缺损,缺乏与硫酸盐结合的酶。

4、蛛网膜下腔出血:典型表现为突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者,无局灶性神经缺损体征,伴或不伴有意识障碍。在急性期多无颈强直,有时易与基底动脉型偏头痛混淆。确定诊断最重要的是影像学检查,如无发现应进一步行腰椎穿刺。脑血管造影对于脑动脉瘤的位置、形态、是否多发、侧支循环是否良好等手术相关信息的收集是必要的。

对偏头痛的生化机制虽已作深入研究,但迄今尚不清楚。

5、脑膜脑炎:无突发头痛,通常是伴有发热的急性或亚急性起病。开始头痛较轻,随着病情的发展逐渐加重到难以忍受的程度。脑膜刺激症状常阳性,严重者伴有意识障碍、精神症状、癫痫发作、瘫痪和感觉障碍。腰穿及影像学检查可出现相应改变。

四、诊断

6、脑动脉夹层:常于运动中起病,头痛的部位具有特征性。椎基底动脉系统的动脉夹层是患侧枕部或耳后疼痛,大脑前动脉夹层是患侧前额、太阳穴或眼眶部疼痛。此外,头痛在动脉夹层出现时最为剧烈,数日后逐渐缓解,疼痛剧烈时消炎镇痛药无效。多伴有意识障碍等神经系统症状。

典型偏头痛 头痛为反覆发作性、周期性。家族和人格因素在其发病机理中颇重要。一般有前驱症状。视觉前驱症状包括暗点、闪光暗点、视野缺损和一过性弱视。头痛前期的前驱症状可能是短暂的、不恒定或不规则,一般为10~20min。视觉的前躯症状可能伴有受累枕叶EEG慢波。

7、巨细胞动脉炎:颞动脉受累最为常,但体内任何较大动脉均可受累。50岁以上老年人多见,症状主要表现为发热、倦怠、消瘦、贫血、血沉50mm/h;新近发生的头痛、视力障碍;或其他颅动脉供血不足征象,如咀嚼肌间歇性动脉障碍、耳鸣、眩晕等;或出现风湿性多肌痛症候群等。颞动脉造影、颞动脉活检,可以确定诊断。

50岁以上者眼型偏头痛发生率高。有时易被误诊为一过性脑供血不足、一过性黑朦。其一过性失明历时短暂,常为单眼,不伴闪光性暗点,其单眼视力丧失可以是完全或部分的,偶尔包括闪光幻觉或其他型暗点。另一方面,偏头痛老人可能有颈内动脉疾病,使之发现一过性单眼盲是极为重要的,眼内病和非细菌性动脉炎的发作性失明应作鉴别。有些偏头痛病人可同时有指和舌的感觉异常。于约20%成年病人,其头痛可能为双侧或在视和感觉障碍的同侧。其头痛常为一侧,搏动性,而后渐扩及头的其他部位。可有厌食、恶心、呕吐。经典偏头痛于偏头痛病人中约占10%。

8、低颅压或高颅压所致头痛:低颅压头痛常在腰椎穿刺、脊椎手术或外伤后发病,以头部抬高时头痛加重为其特点,也可伴有眩晕、听觉症状或其他脑神经症状。只有少数颅压持续极低者可出现卧位性头痛。高颅压头痛表现为枕部压迫感,躺下头痛加重,全天发作,部分患者可出现头痛、呕吐、眼底视乳头水肿等颅内压增高三主征。

普通偏头痛 此型最常见,约占80%以上。其前驱症状并不很确定,可在头痛前几小时,甚至几天。因病人而异,包括精神障碍、疲劳、恶心、呕吐和体液平衡改变。其头痛时间较典型偏头痛长,历时几小时或几天。疼痛持续,单或双侧,钝或跳痛。典型和普通偏头痛共同的症状是易激惹、寒颤、苍白、面部或全身性浮肿、出汗和多尿。医生可能因其鼻部症状和体征而把其头痛归诸为鼻部病变,突出的是怕光和噪音。此型偏头痛常发生于周末或节假日。

三、与癫痫的鉴别:

丛集性头痛 又名睫状神经痛、偏头痛性神经痛、组胺性头痛、岩神经痛。此型头痛成串发作,可一天数次,连续几天或几周,而后继以几月乃至几年的缓解。前驱症状不常见。头痛突然发生,多发生在入睡1~2h后,常把病人痛醒。可伴结膜充血、流泪,偶尔眼睑下垂和出汗。约20~90min后头痛突然停止。丛集性头痛常见于男子,也可发生于女子。并非所有医生均同意把此型头痛列为偏头痛的一型。

1、癫痫头痛程度较轻,且多在发作前后出现,偏头痛则以偏侧或双侧剧烈搏动性头痛为主要症状;

至于少数病例,其发作性疼痛分布于第Ⅴ脑神经第一支伴Raeder综合征,可很像丛集性头痛。其机制不明,可能由于眼、鼻或颈内动脉的炎症,或颈内动脉或其附近之水肿。

2、癫痫患者头痛时脑电图可有癫痫波出现,而偏头痛患者很少出现;

偏瘫型和眼肌麻痹型偏头痛 这些罕见型偏头痛可见于年轻的成人。眼肌麻痹型偏头痛,头痛严重,且发生于眼肌麻痹的同侧,眼肌麻痹既累及眼外肌也累及眼内肌,可为不全或完全麻痹。眼肌麻痹常在头痛开始3~5天后出现。其发作可反覆数月或数年。反覆的眼肌麻痹可致第Ⅲ脑神经持续性损害。医生应警惕蝶骨粘液囊肿,或于颈内动脉主干或其与后交通动脉结合部的颅内动脉瘤之可能。

3、两者均可出现视幻觉,癫痫的视幻觉复杂,形象模糊;偏头痛者则以闪光、暗点、视物模糊为主要特征;

偏瘫型偏头痛的特征是同时有轻偏瘫或偏瘫。其偏瘫型和眼肌麻痹型偏头痛的神经系统体征可在其头痛消失后仍持续一段时间。

4、癫痫患者多有突然发生很快终止的意识障碍,而偏头痛者则多无意识障碍。但须注意偏头痛与癫痫可以并存。

基底动脉型偏头痛 常见于年青女性或女孩。常与月经有关。其前驱症状先为视力丧失或视野中有闪光,很快继以眩晕、共济失调,偶伴耳鸣或指、趾感觉异常。并非每个病人全部症状都出现,有些病人可有意识丧失,这些症状持续几分钟至45min,而后继以严重的搏动性枕部头痛和呕吐。有时其症状可与经典或普通偏头痛相似。

紧张性头痛

复杂性偏头痛 经典型偏头痛的神经病等症状的持续时间可超过头痛的持续时间,则名之为“复杂性偏头痛”。偏头痛发作后可发生持续的后遗症,偶可产生卒中或小卒中,血管收缩期可发生脑和视网膜血栓形成,血管扩张期可发生脑出血。这些病人常有偏头痛的家族史或先前有过偏头痛发作史。

诊断

于复杂性偏头痛中,语言障碍比一般估计的更常见。可有构音障碍,重复单个音节或字,甚至完全失语。也可有感觉性失语、朗读困难、书写困难、遗忘性失语,有时可被误诊为其他脑血管病。

依据临床表现,又能排除颅、颈部疾病,如颈椎病、外伤、占位性病变和炎症性疾病等,通常能够确诊。

偏头痛等位症 有些病人有过偏头痛发作,其典型的症状可被周期性发生的其他躯体障碍所取代,称为“偏头痛等位症”。可伴恶心、呕吐和腹泻、腹痛,局限于胸腔、盆腔或肢体的疼痛,一阵阵发热,心悸发作,良性阵发性眩晕,周期性水肿。据报道,偏头痛的精神等位症有意识障碍、精神状态改变、迷乱、昏睡及情绪、睡眠以及行为障碍。

国际头痛协会将TH分为四类,有严格的诊断标准:

五、合并症

①发作性TH:要求发作至少10次以上,头痛时间180d/年,15d/月;

脑血管造影除外了血管畸形,但偏头痛也可伴持续的神经器质性损害,如视网膜、大脑半球和脑干损害。这些病人比一般卒中病人为年轻。最常受累的区域是枕叶皮质,偏盲可持续。CT检查发现包括大脑半球水肿和梗死的局灶性改变,可见于严重的偏头痛发作。偏头痛病人可发生灶性或非灶性改变,这部分地取决于其发作的严重度。

②有颅周肌肉疾病的发作性TH:有颅周骨和肌肉触痛和EMG活动增加;

六、鉴别诊断

③无颅周肌内疾病的发作性TH:无肌肉触痛和EMG改变;

必须与致慢性头痛的其他病情相鉴别。当头痛持续几周或几月,则可能为焦虑和忧郁所致。

④慢性TH:头痛时间180d/年,15d/月。

血管病变 动脉瘤或血管瘤的反覆发作性头痛常于同侧,可能有局灶体征或出血。偶或不伴先兆的偏头痛与动静脉畸形无关。

鉴别诊断

老年病人 偏头痛应与颞动脉炎、颈和基底动脉供血不足、高血压和青光眼相伴的头痛相鉴别,其他应鉴别有嗜铬细胞瘤、癌和肥大细胞增多症。

偏头痛:常起病于青春期,女性发病居多;间歇性反复发作,起止突然,间歇期如常人,病程较长;发作时以搏动性头痛为主,也可呈胀痛;一侧头痛为主,也可为双侧头痛或全头痛;头痛发作前有或无视觉性、感觉性、运动性、精神性等先兆症状,但发作时多数都伴有恶心、呕吐等明显的自主神经症状;某些饮食、月经、情绪波动、过劳等因素可诱发,压迫颈总动脉、颞浅动脉、眶上动脉或短时休息、睡眠可使头痛减轻;查体一般无异常;一般无头部影像学的改变;家族史阳性有助于诊断。

癫痫 偏头痛和癫痫间的关系仍有争论,癫痫的发生率,于偏头痛病人比普通人群高。于癫痫病人,EEG常有特殊的异常所见,而偏头痛则无。麦角制剂可特异地治疗偏头痛,而对癫痫无效。

低颅压性头痛诊断及鉴别诊断

■[此处缺少一些内容]■

根据典型临床表现,特别是具有体位性头痛的特点者可疑诊低颅压性头痛。头颅CT/MRI或同位素脑池扫描对明确病因,显示低颅压征象或CSF渗漏部位有益。必要时可作腰椎穿刺检查,CSF压力降低,部分病例压力更低或测不出,放不出CSF,呈干性穿刺。少数病例CSF白细胞轻度增加,蛋白质、糖和氯化物水平正常。个别病例CSF初压降低不明显,但放出少量CSF后压力明显下降。

症状者应小心应用。对酒石酸麦角胺的反应因人而异,对同一病人来说也因其生理状态不同而不同。应用不当可能治疗无效。给药途径可以是口服、舌下、胃肠道外或直肠。头痛开始时推荐的口服或直肠给药量为1~2mg,1h内2mg,每次发作应用的总量不应超过6mg。发作时肌注量为0.25~0.5mg,直肠栓剂比口服制剂有效。其副作用包括肌痛、感觉异常、恶心、呕吐,偶见肢体缺血、心绞痛和血栓性静脉炎。

本病应与由脑和脊髓肿瘤、脑室梗阻综合征、寄生虫感染、脑静脉血栓形成、亚急性硬膜下血肿、颈椎病等鉴别。因这些疾病亦可出现体位性头痛。

3.咖啡因 可与麦角碱起协同作用,能增强其缩血管作用,加速和增加其肠道吸收。合用可减少酒石酸麦角胺的需用量。镇静和止吐药有助于控制偏头痛发作期间的或由酒石酸麦角胺所致的恶心、呕吐。镇静剂加水杨酸类对治疗儿童偏头痛发作特别有效。

脑室梗阻综合征:也可表现为头痛,本病多见于颅后窝肿瘤,表现为进行性颅压增高、小脑性共济失调和颅神经损害症状。CT可见第四脑室以上脑室系统对称性扩大、脑水肿和颅后窝占位征象。

4.药物依赖性 在治疗偏头痛时应注意药物依赖问题,尤其于多年连续应用酒石酸麦角胺或麻醉药的病人。对每日增量长期应用病人,撤药较为复杂。其基本的治疗应该是渐撤药和抗忧郁。

5.吸氧 偶尔吸入纯氧对偏头痛急性发作有效。可能是与吸入纯氧使血流减慢有关。

预防性或间期治疗 迄今在预防偏头痛发作方面尚无完全有效的措施。基本为药物治疗和心理治疗。因酒石酸麦角胺副作用大,故一般不用每日口服来预防其发作。评价预防效果较难。据报道,安慰剂也能使偏头痛发作减少40%。

1.甲基麦角酸丁醇酰胺 预防最有效。在化学结构上,它与甲基麦角新碱有关,是一种强有力的血清素拮抗剂。它模拟血清素活性并占有同样受体而起竞争性拮抗作用。在偏头痛发作时血浆血清素降低,由于它能保持头皮动脉的血管张力,而起到预防发作的作用。日量2~6mg,则60%病人有效。但有20%~40%病人觉有副作用,如腹部不适、肌肉痉挛、感觉异常、水肿和忧郁。10%病人因周围血管收缩而致间歇性跛行,偶致心绞痛而不能耐受,但停药后消失。病人应当用药2月停药1月,周而复始。这样周期性应用可防止因长期用药而发生的副作用。如腹膜后纤维化,胸膜、肺和心脏纤维化。

2.心得安 预防普通型偏头痛有效,其作用是封闭动脉壁上的β-肾上腺能受体,防止颅动脉扩张。肾上腺素被血管壁β-受体摄取而致周围动脉扩张。心得安能阻滞任何体液因素作用于β-受体而致的血管扩张。此外,它也作用于血小板摄取血清素,作用于脂肪酸和前列腺素代谢。它可促发或加重充血性心衰、心肌传导障碍或哮喘,于某些病人,尤为先前有冠心病病人,突然撤药可致心绞痛。副作用并非剂量依赖性的,有的可发生于用量极小时。一般开始用小量,40~60mg/kg体重,分次应用,渐增到200mg/kg体重。半减期为3~6h;停药后其作用仍可维持24~48h,血浆浓度峰值于口服后90min下降。用药期间,其脉搏不应降到60次/min以下。

3.心理治疗 偏头痛病人常有焦虑,神经官能症性忧郁反应,仔细分析,这种病人的头痛与心理和情绪应激有关。故心理治疗甚为重要。

第五节 三叉神经痛

一、定义

三叉神经感觉支分布区反复发作性锐、刺痛。

二、病因和发病机理

三叉神经痛的病因未明。大部分病例无三叉神经或中枢神经系统器质性疾病。据报道,有些有半月神经节的退行性和纤维性改变,有些是肿瘤或畸形血管压迫三叉神经。典型的三叉神经痛偶见于累及三叉神经根的多发性硬化或脑干血管性病变。有人指出,三叉神经痛时面部疼痛发作是由于三叉神经主核的发作性放电;此种放电与其传入冲动过度有关。静脉注射苯妥英钠能使其疼痛中止,手术切继耳大神经和枕神经能使其疼痛缓解,支持此种学说。

三、临床表现

三叉神经痛是所有神经痛中最常见者,虽可发生于任何年龄,10岁以前也有典型病例报道,但常为中年35岁以后起病。女性略多见。

疼痛为发作性,间歇期如常人。三叉神经的一或多支分布区烙、灼、闪电样刺痛。一般每次发作仅持续1~2min,长者可达15min以上。发作频度为每日多次到一月数次。发作时病人突然停止说话,摸、擦脸部或作面、颌猛烈的抽动样运动。受累侧流泪。发作期及发作后无客观的感觉丧失,但病人可能诉面部感觉过敏。特点是有扳机点,多为颊、唇、鼻的小区。面部运动或咀嚼可能刺激扳机点。病人说话时尽量避免面部表情肌活动,甚至为防发作而几天不进食。

疼痛一般严格限于三叉神经的一或几支,并不超过其分布区。第2支最常受累,第3支次之,第1支受累低于5%。疼痛源于一支,可扩展到另一或两支。于发作持续时间长的病人中,三支均受累约15%。5%为双侧性,一次两侧同时发作者罕见。

三叉神经痛病人查体正常。可能因怕吃东西诱发疼痛而有营养不良和消瘦。三叉神经的感觉、运动功能正常。实验室检查结果正常。

四、诊断

通常根据其疼痛特点不难作出诊断,若让病人指出其疼痛的起始点,病人会用食指指该点的附近而不敢碰该点。

应与牙和副鼻窦病相鉴别,这些疾病疼痛为持续或搏动性,历时较长,为几小时。带状疱疹性疼痛多累及三叉神经第1支,且疼痛为持续性。舌咽神经痛有时易与三叉神经第3支痛相混淆,扁桃腺区表面喷表面麻醉剂,若疼痛中止,则为舌咽神经痛。

半月神经节肿瘤或其他小脑桥脑角肿瘤所致的疼痛,多为持续几小时乃至几天,偶可有发作性,但有感觉障碍,角膜反射消失,咀嚼肌萎缩和无力及其他脑神经障碍,则可除外三叉神经痛。

持续性或复发缓解性,不按三叉神经分布的头、面、颈部疼痛称之为“不典型面部痛”。认为这是由于交感神经障碍或为偏头痛的变异型。据报道,颈交感神经节手术,岩大神经或动脉周围交感神经切断术后,其症状可缓解。有些病人的面部疼痛可能是由于颞颌关节变性、牙齿错位咬所致,X线检查有助于确诊,错位咬纠正后症状消失。

五、病程与预后

大部分病人其疼痛是发作性的,可有几周、几月甚至几年的自发缓解,于缓解期间疼痛可完全消失。很少症状持续消失,但随年龄增长其发作缓解期有渐缩短趋势。三叉神经痛本身并不致命,但可因频繁发作而使病人丧失劳动能力,甚至因怕发作而不参加各项活动。大部分病人因怕痛而变得无欲状,但自杀和吗啡成瘾罕见。

六、治疗

药物治疗有的病人其疼痛极为严重,以至需用鸦片类药物才能使之缓解,但这是禁忌的。苯妥英钠静脉注射能中止急性发作,每日口服,能预防大部分发作。其需要量大于大部分病人能耐受剂量。卡马西平更有效且副作用少,单独或与苯妥英钠合用能使大部病人症状完全消失,用量为200mg,每日2~5次。

手术治疗手术方式有酒精注入神经或神经节、中或后颅窝神经部分切断、神经根减压术和延髓神经束切断术。但无一疗效满意,可合并麻木和感觉异常。现在内科治疗无效时,一般采用经皮热破坏受累支神经。越来越多采用把畸形血管与神经分开的减压术。

第一节 Guillain-Barré综合征第二节 重症肌无力

一、定义

重症肌无力是累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体主要由AChR抗体介导、细胞免疫和补体参与的自身免疫性疾病。其特征为临床上最轻暮重、活动后加重、休息后减轻的骨骼肌无力;电生理见低频超强重复电刺激的波幅递减;药理学上对箭毒类药物的过度敏感性和胆碱酯酶抑制剂治疗有效;体液免疫AChR增高;免疫病理学为NMJ处突触后膜皱折减少,变平坦,以及AChR减少。

二、一般资料

MG可发生于任何年龄。女为男的两倍。发病高峰,女为20~30岁,男为50~70岁。25%病人于21岁前起病。其罹病率为2/10万~10/10万。

三、发病机理

AChR Ab起重要作用 85%MG病人血中有AChRAb,其Ab滴度与临床病情相关;新生儿MG出生时血AChRAb高,病情重,几天后Ab滴度下降,病情减轻;MG病人血浆交换后,其病情随AChRAb滴度下降而好转;用由电鳗提取所得AChR主动免疫家兔实验性变态反应性MG,其血AChRAb也高。这些提示AChRAb与MG病情相关。当血浆交换后病人病情好转时,若把其血浆,或由其血浆提取的IgG或AChRAb输回给病人,则其病情复恶化。若把由MG病人,或EAMG动物血中提取的AChRAb,输入实验动物,则可致MG的被动转移。这些提示:AChRAb可致MG。在MG病人,尤其是被动转移EAMG动物NMJ处突触后膜上,用免疫病理学方法,可检出AChRAb。这些提示AChRAb是通过NMJ处突触后膜上AChR而致MG。

AChRAb的作用机理是与AChR和Ach结合部位相结合,竞争性地直接抑制Ach的结合;与AChR上非Ach结合部位结合,通过空间妨碍作用,间接抑制Ach的结合;或通过Ab介导的细胞毒作用,而破坏AChR。也有可能抗AChR周围突触后膜的Ab,通过激活补体,破坏该部突触后膜,结果AChR脱落。

细胞免疫参与 用AChR刺激MG病人周围血淋巴细胞的淋巴母细胞转化试验,结果提示MG病人体内有针对AChR的特异性细胞免疫。MG病人周围血淋巴细胞亚群有变化,用提纯的特殊淋巴细胞亚群,可行MG的被动转移。说明细胞免疫确参与MG的发病机理。

补体参与 MG病人血中总补体量减少与MG病情恶化有关;MG病人与EAMG动物NMJ处突触后膜上有补体沉积。这些提示补体与MG有关。若把AChRAb输入补体耗尽了的实验动物,则不能致EAMG的被动转移。这提示补体也参与MG的发病机理。

是自身免疫性疾病 MG病人身上常可测出其他自身抗体,且多伴其他自身免疫性疾病,如:桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征等;其胸腺多有增生。这些提示MG可能与自身免疫有关。

AID所必须具备的条件:①有针对靶器官上抗原的循环Ab或细胞免疫;②免疫应答的靶器官上有特异性抗原;③用此种特异性抗原免疫动物可引起免疫应答,及相应的疾病;④通过病人或患病动物血液中提纯的Ab或免疫活性细胞,能把此病被动转移给正常的实验动物;⑤免疫治疗有效。MG完全符合这些条件,所以,近年已公认MG是针对NMJ处突触后膜上AChR的AID。

自身免疫的起动问题具有某些遗传素质易感个体的胸腺上皮细胞感染了某种病毒而成上皮样细胞,其表面出现的新的抗原决定簇,刺激机体发生免疫应答。此种上皮样细胞表面新的抗原决定簇与AChR间有交叉免疫性,此种新产生的免疫应答也针对AChR。于是起了针对NMJ处突触后膜上AChR的自身免疫。

四、临床表现

多为潜隐性可亚急性起病,很少急性起病。90%病人有眼肌受累,多先为一侧而后为双侧眼睑下垂,复视,常为一过性或间歇性,可发展到动眼完全不能,但瞳孔很少受累。70%病人有面和咽部肌肉无力,病人因口角回缩肌群无力,笑时仅有上唇提起而呈现MG的苦笑面容。因咽、喉肌群无力而有吞咽呛咳、吸入性肺炎、饮水自鼻孔反流、说话后鼻音多、构音不清。

诱发或加重MG的因素包括感染、发烧、失眠和月经来潮等。

大部分病例无肌萎缩,有些病程长者可能因部分失神经而有肌萎缩。腱反射一般存在,通常无感觉和括约肌受累。

五、临床分型

Ⅰ型为眼型。仅有眼肌受累,激素等治疗反应佳,预后佳。

Ⅱ型为全身型。有四肢受累,早期治疗反应好,预后好。又分两型:Ⅱa:四肢受累较轻,无球部受累;Ⅱb:四肢受累较重,有球部受累。

Ⅲ和Ⅳ型均有明显呼吸功能障碍,即危象。但Ⅲ型的病程短于半年,为急性暴发型,治疗反应较差,预后较差。Ⅳ型病程长于半年,治疗反应差,预后差。

Ⅴ型肌萎缩型,即在起病半年内即开始肌萎缩。

过去一般认为MG病人先为眼外肌受累,后四肢、球部,最后呼吸肌受累。有的甚至凭此来判定疗效:降一级者为好转,降两级者为显效。但我们的临床观察发现,相当一部分病人以球部、甚至呼吸肌受累作为首先症状,急性起病者,诊断较为困难。近年,免疫学研究发现,各组肌群的AChR抗原性不同,其临床分型与受累肌群有关,而与肌无力严重度无关,受累肌群与AChR的抗原生和机体的免疫应答有关。

六、诊断

早期MG常被误诊,因疲乏、无力和复视等不具特异性,常被诊为心因性疾病。但详细询问病史,若有晨轻暮重、活动后加重、休息后减的骨骼肌无力;仔细查体发现有易疲劳现象,如眼上视2~3min后,上睑进行性下垂,直到盖住瞳孔,等。

ChEI试验

1.腾喜龙试验 腾喜龙是短效的ChEI,能迅速使肌无力好转,故特别适用于MG的诊断和鉴别诊断。每支10mg,用OT针筒静脉注射,先注入1mg观察2min;若无效再注入3mg观察2min;若仍无显效则把余6mg全注入。因有些病人小量即有效,过量则呈胆碱能性无力。

2.甲基硫酸新斯的明 0.5~2.0mg肌内注射。起效较慢,10~30min达最高峰,作用持续2h。因其M-胆碱副作用较大,故需用阿托品对抗,一般主张用阿托品0.5mg与新斯的明一起肌内注射,也有提出在肌注新斯的明前10min静脉注射阿托品0.4~0.6mg。取病人无力最明显的几个肌群作观察指标,以注射前为0分,最好定为4分,每10min观察一次,每次取各项指标的均值,共观察60min。若6次总分低于8为阴性,8~17为可疑,高于17为阳性。

腾喜龙试验快,省时间,故一般主张先做腾喜龙试验,可疑再做新斯的明试验,因新斯的明试验有较长时间供观察、记录、评分。但为鉴别肌无力和胆碱能危象,若用新斯的明易使胆碱能危象加重。故宜先用腾喜龙。此两药均有ChEI共同的副作用。属于M-胆碱系的有心动过缓、恶心、腹泻、视物模糊,严重者可有呕吐、心跳骤停、血压下降,甚至导致死亡。属于NMJ处的N-胆碱系可见肌束震颤,呼吸停止。作用于神经元间的M-胆碱系可致传导阻滞而发生意识障碍。故建议做新斯的明类试验时,应随时准备好阿托品及其他急救药、注射器,甚至辅助呼吸器械等。

局部箭毒试验 箭毒能与AChR上的ACh结合部位竞争性结合,使有效AChR数减少,安全系数下降而发生传导阻滞。早年曾用全身性箭毒试验,即用正常致麻痹剂量的1/10d-筒箭毒,已能使MG病人麻痹。已被废弃,因这可能危及MG病人的生命。近年有些MG中心用局部箭毒试验。用压脉带束于上臂,使压力高于动脉收缩压,以阻断该前臂的动脉血流,而后把0.3mgd-筒箭毒稀释于20ml生理盐水中静脉注射,于远端的正中和尺神经作超强重复电刺激,结果95%全身型MG病人可获阳性结果。尽管这较安全,还是应当备用呼吸器等。

电生理试验 低频超强重复电刺激,正常情况下,神经的重复电刺激使每一次神经冲动释放AChR量减少,尽管其ACh量减少,仍能保证正常的NMJ传导。但MG病人由AChR数目减少,安全系数降低,正常重复电刺激所致正常生理性ACh释放减少,也会使NMJ处传导障碍。40%~90%MG病人结果阳性。

AChRAb测定 约85%全身性MG病人阳性,但眼型MG的阳性率低,这可能与一般均用自人腓肠肌提取的AChR作抗原有关,而不同肌群AChR的抗原性不同。

纵隔的放射学检查 10%MG病人,尤为老年病人,伴胸腺瘤。相当一部分病人,尤为青年女病人,伴胸腺增生。协和医院组61例眼型病人中,胸腺放射学所见17例正常,12例增生,32例肿瘤。胸腺瘤病人,62%可被正侧位胸片检出。胸腺的CT扫描与病理的符合率高达94%。纵隔检查虽无肋于MG诊断,但明确胸腺有肿瘤或增生,早期摘除,对MG治疗也有一定好处。

预后 单纯眼型MG,25%病人于起病初2年内可有一次自然缓解。以眼症状起病的MG病人中,仅20%为单纯眼型,其无力一直限于眼肌;其余病人渐累及其他肌群。高达半数病人有复发和部分或完全缓解,以起病初几年内更为明显。

严重肌无力病人可危及生命,于起病初几年内病死率为5%~7%。MG病人死亡原因,病程5年以内者多死于重症肌无力本身,5~10年多死于继发感染等,10年以上多死于呼吸及代偿功能衰竭等。

七、治疗

胸腺摘除 全身型和迅速进展的MG病人均应考虑行此手术,将胸腺摘除和非手术组MG病人按年龄和病情严重度相匹配,经研究发现,手术组病人的缓解率和好转程度约为对照组的两倍。术后几月内,约25%~35%病人缓解,60%~80%好转。对胸腺瘤病人,术后一般继以放疗。一般认为劈开胸骨正中切口比经颈切口好,切除完全。由有经验的胸外科、ICU和神经科医师共同配合是降低手术死亡率,提高手术疗效的关键。

大剂量肾上腺皮质类固醇 一般从大量开始,每日或隔日给予;因小量渐加的方法既不能消除、也不能减轻、而只是推迟其用药早期的加重。可用强的松60~100mg,或地塞米松10~20mg静脉滴入。协和医院的经验在平均用药4.1天后开始有加重,持续约4.9天。这可能与其NMJ处的直接阻滞作用有关。若病情较重,必要时配合适量ChEI。应注意肾上腺皮质类固醇副作用的防治,如抗溃疡病治疗、补钾,定期检查血压、血糖和电解质等。

病情好转好,先减ChEI,而后渐减肾上腺皮质类固醇。若减药有困难,可加用依木兰后渐减肾上腺皮质类固醇。与肾上腺皮质类固醇相比,依木兰起效慢,但副作用小,故在已经有效的情况下,用副作用小的依木兰有利于肾上腺皮质类固醇减量。隔日用药可使肾上腺皮质类固醇的副作用减少。

个别有溃疡病史病人,若必须用肾上腺皮质类固醇,则可留置胃管,用抗酸剂把胃内容物pH控制在“3”以上,在严密观察下,小心用肾上腺皮质类固醇。

环磷酰胺 每次1000mg,静脉注射,每5天1次;或每次200mg,静脉注射,每周2~3次;或口服每日100mg,一般总量达4~6g起效,直至总量8~10g。儿童3~5mg/kg体重,分两次用,好转后减量,用2mg/kg体重维持。当血白细胞低于4×109/L或血小板低于100×109/L时减量;当血白细胞低于3×109/L或血小板低于60×109/L时停用。主要副作用为血白细胞、血小板减少,脱发,出血性膀胱炎等。可用于病人不愿或不能用胸腺摘除和肾上腺皮质类固醇的病人,尤为有高血压、糖尿病的MG病人,无明显副作用,疗效较好。

血浆置换 通过定期用正常人血浆或血浆代用品置换病人血浆,降低病人血中AChR Ab,起效迅速。适用于危象病人,但作用不持久,一般6天~6周症状复现,这取决于AChR Ab的半寿期。一般交换量每次2.5L,连续3~8次。若用血浆代用品,则可能因血浆免疫球蛋白降低,机体抵抗力下降而易继发感染。因AChR Ab排空后,通过反馈致其合成增多而使病情恶化。有的连用3~6周时,病情复发并恶化。所以,应当把血浆置换与免疫抑制剂合用,其疗效较好,且持久。

ChEI 病情较重,尤为肌无力危象时应予采用。不宜长期应用,因其只起对症治疗的作用,反会加速NMJ处AChR破坏。溴化新斯的明,对四肢肌无力者效果较好,作用维持3~6h,常用量每日22.5~180mg,口服。美斯的明,对四肢肌无力者较佳,作用维持4~6h,常用量每天60mg。吡啶斯的明,对球部作用较好,作用维持时间较长,为2~8h,常用量120~720mg,口服。

避免使安全系数降低的因素 感染、甲亢或甲减、甲状腺素和肾上腺皮质类固醇应用早期可能导致病情恶化。吗啡和镇静剂等呼吸抑制剂应慎用,但安定相对较安全。氨基糖甙类抗生素,如双氢链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、紫霉素、杆菌肽、多粘菌素等ACh产生和释放的抑制剂应慎用,有肾功能不全者应禁用。β-肾上腺能阻滞剂会使MG加重。肌肉松弛剂、去极化剂和膜稳定剂等NMJ传导阻滞剂应小心应用。

八、危象

MG危象是指MG病人本身病情加重或治疗不当引起呼吸肌无力所致的严重呼吸困难状态。

肌无力危象 由于MG本身加重,NMJ传导安全系数降低,呼吸肌无力而致的呼吸困难为肌无力危象。这在MG危象中约占95%。治疗主要是用ChEI。先用甲基硫酸新斯的明,肌肉注射,10~15mg/次,作用持续约30~120min,病情稍稳定后改为口服,先用短效的溴化新斯的明或美斯的明,后改为长效的吡啶斯的明,病情较重期间用短效,避免因反覆应用积蓄中毒而致胆碱能危象。必要时用人工呼吸器。

胆碱能危象 由于ChEI过量,突触后膜持续去极化,复极化过程受阻,NMJ处发生胆碱能阻滞而致呼吸肌无力状态。于MG危象中占4%。立即停用ChEI,必要时应静脉注射阿托品2mg,直至出现轻度阿托品中毒。必要时用人工呼吸器。

反拗性危象 又称无反应性危象,是指对ChEI无反应。在MG危象中约占1%。其发病机理不详,治疗主要是对症。

第三节 周期性麻痹

一、概述

周期性麻痹并不很少见,多为常染色体显性遗传,直接或间接与钾代谢障碍有关。其特征是反复发作弛缓性瘫痪,肌肉对电刺激的兴奋性丧失。

PP的特征是急性发作性弥漫性麻痹,常于几小时内自发地完全恢复正常。其发作常伴血清钾浓度改变。最重要的一点是任何血清钾过高或过低通过在静止肌纤维膜电位上的作用而致弥漫性肌无力。高血钾致过极化,使肌纤维不能去极化到引起肌纤维收缩的动作电位。低血钾产生去极化作用,而致肌纤维膜上钠通道的去极化灭活。有些PP病人的麻痹发作不伴血清钾浓度改变。这提示血清钾改变可能是继发于肌纤维膜的某些根本的异常。周期性麻痹临床上可有多型。

表63-1各型周期性麻痹比较

低 血 钾 型正 常 血 钾 型高 血 钾 型1.起病年龄

2.男性所占比例

3.诱因

4.麻痹特点

5.麻痹发作时间

6.麻痹持续时间

7.麻痹发作频度

8.麻痹时血清钾

9.麻痹时肌肉电解质

10.EKG

11.肌电图

12.预防30岁以前

最多

饮酒、高糖饮食、氯化钠、葡萄糖、胰岛素、氢化考的松、麻黄素

弛缓性麻痹,非全身性

夜间

较长、几小时到一周,有的历时10分钟,很少超过4天

一周到几月一次

低,可低到1.2mmol/L

钾高

P-R、QRS和QT延长,T波降低、倒置,V2、V4出现u波

电寂静或正常

低糖、低钠、高钾特殊饮食,每餐100g糖、10mmolNa100mmolK。一周无发作,口服氯化钾、安替舒通、醋氮酰胺10岁以前

最少

氯化钾

弛缓性麻痹,选择性肌群,单个肢体,小腿肌和伸臂肌、大腿内收肌群有时麻痹和水肿

白天

几天到几周

几月一次

正常

正常

正常

电寂静或正常

高钠饮食,9氟-氢化可的松、醋氮酰胺10岁以前

其次

肌肉过度活动后,遇冷,氯化钾

弛缓性麻痹,伴肌强直特点,麻痹程度较轻,主要累及躯干和肢体肌肉,肢体发沉,伴不适的味和嗅觉,觉得要深呼吸

白天

较短,历时一到几小时

间期更长

高,可高达10.2mmol/L

钾低、钠高

T波高耸,QT延长、最后P波消失,发生完全性心脏阻滞,房-室分离

可有典型的肌强直放电,伴肌萎缩者可见肌病肌电图,有的易激惹,插入肌电延长,自发的纤颤波和正相波,大力收缩时由于肌强直放电附于上面而干扰型不规则。多相波百分率高,常见有低波幅、短时限,多相电位,运动传导速度正常或降低

有先兆,吃高糖饮食、口服醋氮酰胺,静脉注射葡萄糖酸钙

二、低血钾型PP

临床 是PP中最常见者。发作常起始于10~20岁,青春期。一次发作可能持续几分钟到几天,平均12~48h。发作间期一般为4~6周以上。发作期间,被累肌的肌张力和反射均明显低下,对电刺激几乎无反应。面、咽、胸和膈肌很少被累。据报道有呼吸困难和死亡。虽可见低血钾的EKG改变,但心肌不受累。

促发因素有活动后休息,摄入NaC1或高糖饮食。发作常始于睡眠期间,醒来发现。发作前可能有大汗淋漓。常无明显促发因素。当病人感到首发症状时,若立即稍作活动可使发作中止。

一般说,发作间期查体正常,无进行性肌病的证据。偶可见遇冷而加重的眼睑肌强直。

病理 有时肌纤维活检可见明显的空泡作用。这些空泡内为清亮的液体,糖元染色可见少许阳性反应颗粒。电子显微镜发现这些空泡是纵内浆网的扩大。于慢性期,其空泡可能与细胞外空间构通。

发病机理 于发作期间,血清钾水平明显下降,但很少低于2.9mmol/L。因于此期间尿钾排出降低,所以血钾下降是由于钾突然进入体细胞内。发作期间,肌细胞内钾升高。肌纤维膜的静止膜电位,于发作间期下降,发作期较高。低钾型PP主要异常并未清楚,可能是肌纤维膜上一个或几个离子通道和离子泵的改变。如上所述,钾进入肌细胞可能是继发过程。摄入糖过多可能与血清钾下降、肌细胞与肝细胞内钾上升有关,这发生于糖元迅速贮存期间。此两过程不是同时发生的,摄入糖后几小时内发生起始的钾改变,而PP发作常延迟8~12h。

诊断 麻痹发作的促发可肯定其诊断。静脉输入葡萄糖,10min后静脉注射10~20u胰岛素。应每15min测血清钾浓度、EKG和肌力。其发作常于1.5h内发生。口服钾,必要时静脉补钾,可使发作中止。当给予30~150mmol钾口服时,并不发生麻痹,这与高钾型PP不同。

防治 口服钾盐30~120mmol,直到其发作缓解。于罕见的急性呼吸和咽麻痹,可小心静脉补钾。经常发作的病例,口服钾60~120mmol/d,分次服用,避免高糖饮食,有助于预防其发作。醋氮酰胺2g/d,分次服用,也可预防发作。

三、高钾型PP

临床 骨骼肌无力或麻痹发作与低钾型PP相似。起病年龄为5~10岁。多于体力活动后休息时,尤当病人潮湿、寒冷或饥饿时发作。发作开始时常有指、趾端刺痛。肌无力程度因人而异,几乎无呼吸困难。一般发作间期如常人,有时轻度力弱可持续数日或数周。有些病人有临床和肌电图的肌强直表现。

诊断 诊断有赖于发作时一过性血清钾浓度升高。口服钾30~150mmol促发发作可肯定其诊断。每15min监测EKG、肌力和血清钾一次。若有心、肾功能损害则不作此试验,必要时,为纠正其高血钾需用静脉注射葡萄糖和胰岛素。

肌活检正常,麻痹肌肉的肌电图常寂静。

发病机理 确切的机理尚不了解,可能是由于肌纤维膜离子通道或离子原有某些异常。发现钠的通透性增高,这可解释发作间期肌纤维膜的部分去极化,和发作期间更大的去极化作用。若确是如此,则发作时钾自肌细胞内释入血清只是一股为了使肌纤维膜复极化的代偿性离子流。

防治 急性发作时,可口服葡萄糖治疗。克尿噻类利尿剂增加钾自尿中的排出,可预防某些病人的发作。但是,若病人有肌强直,则可使肌强直加重。醋氮酰胺,2g/d,分次服用,常能预防发作。

四、正常钾型PP

已有几例报道,为周期性麻痹发作不伴血清钾异常。有些发作,静脉输入氯化钠有效;口服钾可诱发,而静脉注射葡萄糖和胰岛素不能诱发。

五、诊断

诊断标准是:发作性弛缓性瘫痪,腱反射消失和电兴奋性丧失,发作间期如常人,诱发试验更有助于其确诊。

六、鉴别诊断

其他可引起相似麻痹的疾病均应予以鉴别,临床实践中印象最深的,是应与GBS和脑血管意外,尤为缺血性脑血管病、一过性脑供血不足等相鉴别。