人体维持平衡主要依赖于前庭系统、视觉、本体感觉组成的平衡三联,这是由于病人觉地板向上翘时

 十博要闻     |      2020-04-10

临床实践中,有时把“头昏”和“眩晕”视作同义词而交互使用。

上海同济大学附属同济医院 急诊科 孙跃喜

我们建议把“眩晕”定义为:空间关系感觉障碍,可表现为角匀速或加速运动感和直线匀速或加速运动感。把不稳感和头重脚轻感列为“头昏”。本文以讨论“眩晕”为主,也稍提到“头昏”。

一、眩晕:是对自身平衡和空间位象的自我感知错误,感受自身或外界物体的运动性幻觉,如旋转、升降和倾斜等。上海市同济医院急诊医学科孙跃喜

正常的空间关系是指身体各部位处于抗重力的最佳平衡状态。眩晕时,病人常跌倒于地。这是由于病人觉地板向上翘时,为维持其躯体与地面的垂直关系,人向与地板翘起的另一侧倾斜;其实,地板并未上翘,结果因病人倾斜而倒于地。

二、病理生理学基础

一、解剖生理

人体维持平衡主要依赖于前庭系统、视觉、本体感觉组成的平衡三联,因而眩晕的发生是由于前庭系统、视觉与本体感觉所传入的体位、空间、静态与动态的各种神经冲动的整合失谐所致。

可自神经解剖、神经生理和心理生理三方面来讨论机体平衡的维持。平衡的神经调节有赖于平衡的三联,和皮质-皮质下的整合作用。

三、解剖学基础

平衡三联由静-动系统、视觉和本体觉组成。

三个半规管壶腹嵴、椭圆囊和球囊→内耳前庭神经节双极细胞→前庭神经→内听道※→内耳孔→脑桥尾端进入脑桥→前庭神经核的上核、内侧核、外侧核、下核→各核发出纤维至小脑、上部颈髓前角细胞,参与内侧纵束(与III、IV、VI脑神经核联系),反射性调节眼球位置及颈肌活动等。

静-动系统又名迷路-前庭系统,是机体维持平衡,和感知机体与其外界环境间相互关系的主要结构。大脑皮质的前庭代表区为颞上回的后上半部,颞-顶交界处,岛叶的上部。自内耳迷路,经前庭神经、前庭神经核、脑干内有关纤维,交叉到对侧丘脑的腹后外侧核,直到大脑皮质前庭代表区的整个神经通路,称为“静-动系统”。它把头的直线和角运动力,转换成反射地控制体位和运动的神经冲动。

四、分类

迷路由5个感觉器官组成:两个球状囊和椭圆囊斑感受头部的直线运动。3个半规管感受头部的角加速运动。耳石是埋于胶质中的钙质,由“斑”支持,于静止和直线运动时,耳石由于重力作用而改变其位置。附于半规管壁的“嵴”为半规管的感觉受体,管内液体的流动使这些受体活化。变温试验中,鼓膜的加温和冷却,也可致半规管内的液体流动,而活化这些受体。耳石和嵴通过感觉膜的毛细胞变形而致神经冲动。此种神经冲动经位于内听道的前庭神经节细胞和前庭神经,达脑干的前庭神经核。前庭神经核又通过前庭-脊髓束、网状-脊髓束和内侧纵束,依次与脊髓运动神经细胞、小脑和动眼神经核相连系。这些运动神经元与反射性体位运动等有关;因它们对眼肌活动有强直性影响,故当有病时可表现为眼球震颤。

四、1、系统性眩晕中周围性眩晕与中枢性眩晕鉴别:

视觉来自视网膜与协调的眼球活动有关的冲动,为机体提供其躯体的位置、运动及其与周围环境间关系的信息,利于维持平衡。

临床特征

本体觉由体位、反射和随意运动引起,来自关节和肌肉的本体觉冲动,对维持平衡也很重要。由颈部来的冲动,对维持头和身体其他部位相对位置的平衡,尤其重要。

周围性眩晕

正常情况下,人们在不知不觉中下意识、反射地进行听觉等空间定向。但当正常刺激作用于功能不良的、或过强刺激作用于功能正常的平衡三联,引起过强的异常冲动进入意识水平而产生眩晕感。

中枢性眩晕

小脑受损是否致眩晕,取决于其受损的具体部位。若小脑半球和蚓部病变不影响到前庭小脑联络纤维,一般并不致眩晕。但Duncan等报道两例确诊的后下小脑动脉小分支闭塞,致一侧绒球小结叶病变者,有严重的眩晕。因为小脑蚓部的绒球和小结叶,在发生上是前庭系统的一部分。

眩晕的特点

小脑、脑干中某些神经细胞核团,尤其是前庭神经核、动眼神经核、红核和基底节,对各种与空间关系感觉有关的信息起重要的整合作用,并调节体位。当异常兴奋的空间关系感觉冲动传入脑干时,能活化其邻近的神经结构。当影响到迷走神经的背运动核和孤束核时,可致恶心、呕吐、流涎、出汗、苍白、心动过缓、血压下降等。

突发,持续时间短

神经系统中,静-动系统极易受累。因前庭神经核是脑干中最大的核块,故在所有神经核中,它最易受损。负责该区血供的基底动脉分出的深穿支较小,内听动脉的迷路支和小脑前下、后下动脉均为终动脉;所以,只要血管腔突然地、那怕是微小的改变,或因系统血压下降,均可影响静-动系统功能。其他与平衡有关的神经结构,因分布较广,也较易受损。这就可以解释,为什么在发热和贫血等系统性疾病和其他神经系统疾病时,常会出现眩晕。

数十分、数小时、数天

从神经解剖角度看,与平衡有关的传入系统、传出系统,及控制此两系统的脑干网状结构和小脑中有关结构等部位,有异常的刺激性病变均可引起眩晕。

持续时间长,较轻

从神经生理角度看,副交感神经系统的张力增高若远远超过交感神经系统的张力增高时,就会引起眩晕发作。

数周、数月至数年

心理生理机制在维持平衡和躯体与外界固有的空间关系中起重要作用。出生后不久,人们就逐渐开始把身体各部分间的关系相互协调起来,并能觉察到被我们躯体所占有的那部分空间。BrainR把此种整合感觉信息的结构定名为“躯体图”,把人们躯体周围的空间结构名之为“环境图”。此两图动态地相互依存;在每一活动中,此两者都同时改变。我们自已的运动和空间物体的运动总是相对的。

发作与体位关系

二、临床表现

头位或体位改变可加重,闭目不减轻

眩晕是门诊病人中常见的主诉之一。几乎每个人,在一生中早晚均会有此种体验,有此种症状者,在耳科初诊病人中占7%,在神经外科住院病人中占6.7%。

头位或体位改变无关,闭目可减轻

当病人诉述其周围物体或自身旋转,或向一个方向运动时,在临床上确定“眩晕”相对较容易。但病人的叙述往往并不如此明确,而是波动感、方向转换感、拉向一侧或拉向地面感,好似有种磁力在吸引样,地板或墙好像倾斜、下沉或翘起感。查体发现,闭目时向一侧过指。这些均为静-动系统受累的特征。

眼震

眩晕常伴出汗、苍白、流涎、恶心、呕吐。病人常因眼球震颤,而觉得周围物体好像在节律地运动。一般行走时步履艰难,重者完全不能行走。有些病人因突然眩晕发作而猝然倒地,开始并不觉得眩晕,倒地后才开始觉眩晕。重者卧床不起,病人发现只有在某一体位、闭眼才能使眩晕、恶心减轻,头稍活动就会使眩晕加重。Bárány良性体位性眩晕仅发生于躺下或起坐后几秒钟之内。轻度病人,只有在行走时才觉不平衡。稍重,则行走不稳,倾向一侧。与眩晕相伴的共济失调并非由于肢体和躯干有病,而是由于控制它们的平衡系统有问题。大部分病人各别肢体运动的协调良好,提示其病变并不在小脑。

水平性、旋转性,无垂直性,向健侧。

眩晕按性质可分为两类:一种是以旋转感为主的“真性眩晕”,另一种是不具明确旋转感的“假性眩晕”。眩晕按神经解剖部位又可分为两类,自内耳迷路到前庭神经核前病变所致的周围性眩晕,和由前庭神经核到前庭的皮质代表区间病变所致的中枢性眩晕。真性眩晕多见于静-动系统,尤其是周围性病变。假性眩晕多见于静-动系统中枢的或静-动系统以外的病变。

眼震粗大和持续&小脑例外

中枢性和周围性眩晕的鉴别:

平衡障碍

1.伴随症 在周围性病变中,因前庭和耳蜗结构相近而易同时受损,故前庭和耳蜗症状相平行。多起病急、眩晕重,常有恶心、呕吐、多汗等伴随症。在脑干病变中,由于脑干中前庭和耳蜗体纤维分开,故此种病人常仅有眩晕而不伴耳鸣;若前庭和耳蜗两者功能均受累,提示其病变部位广泛,则常有脑干其他结构受累之临床表现。

站立不稳左右摇摆

2.眼震方向 垂直性眼球震颤常提示脑干病变。水平向眼球震颤的方向,在中枢性病变中指向病侧,在周围性病变中则背离病侧。但例外者也不少见,如梅尼埃综合征等。

站立不稳,向一侧倾斜

3.对体位试验的反应 其眼球震颤,周围性的有潜伏期,持续时间短,有易疲劳性,眼球震颤为单一方向,眩晕严重,发生于单一诱发体位;中枢性的无潜伏期,持续时间长,无易疲劳性,眼球震颤方向随体位不同而异,眩晕较轻,多个体位均可诱发眩晕。

自主神经症状

4.其他 中枢性眩晕常伴其他脑干结构受累的临床表现,如脑神经、感觉和运动传导束受累的表现等。

伴有恶心呕吐出汗

头昏或其他假性眩晕常被描述为:摇摆感,头重脚轻,游泳感或在空气中行走感,觉“头脑失常”,跌倒。以焦虑发作为特征的精神病人常有这种体验。过度换气可诱发,同时有心慌、气短、震颤和出汗。

不明显

假性眩晕的其他症状较不肯定,可能有头痛或压迫感,尤为受累的耳区。假性眩晕多为全身疾病的一种表现,如严重贫血时、体位改变和用力,可能致头重脚轻、疲乏、无力。肺气肿病人,用力时常伴无力、头部特殊感觉;咳嗽时,可能因回心血量减少而致眩晕,甚至晕厥。高血压常伴眩晕,可能是由于焦虑,或脑血供障碍。体位性眩晕常由血管运动反射异常、脑供血障碍所致。常见于老年人,和卧床不起、体弱无力者。由卧或坐位突然起立时有摇晃、视物模糊和眼前冒金星,历时约几秒钟。病人常被迫站立不动,扶住附近的物体,直到眩晕缓解或消失。若眩晕伴意识丧失,则应想到晕厥和癫痫等,应进一步查明其原因。

耳鸣、听力↓

眩晕常伴眼球震颤,眼球震颤是静-动系统功能异常的重要客观指标。除查体可见到外,尚可用眼球震颤电图进行客观描记。下列情况有助于脑干源性眩晕的诊断:闭目时有垂直性眼球震颤,变温刺激时无眼球震颤,闭目时有其他型眼球斜视。脑干诱发电位,有利于脑干病变的进一步定位诊断。

三、病因

眩晕只是一种临床表现,可由多种疾病引起,现按系统加以归类。

脑损害表现

静-动系统中任何部位的异常刺激性病变 如梅尼埃病、迷路炎、急和慢性中耳炎累及内耳,脑外伤累及内耳,噪音损伤,耳硬化症,梅毒,迷路血循环障碍。药物中毒,如水杨酸钠、奎宁、苯妥英钠、三甲双酮、口服避孕药、酒精等,氨基糖甙类抗生素,如链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素等。良性发作性体位性眩晕,流行性眩晕,前庭神经元炎,晕动病。脑炎,脑膜炎,蛛网膜炎,脑寄生虫病。脑血循环障碍,如颈,或椎-基底动脉供血不足,锁骨下动脉偷盗综合征。听神经瘤,第四脑室肿瘤,小脑脓肿或肿瘤,脑干或大脑占位性病变。多发性硬化,延髓空洞症,癫痫,偏头痛等。

躯体疾病 心律不齐、阿-斯综合征、低或高血压、颈动脉窦过敏。贫血、红细胞增多症。甲状腺功能低下、糖尿病、低血糖、胰岛素瘤、尿毒症、更年期综合征。过度换气、呼吸性碱中毒等。

可有,如头痛、颅内压增高、脑神经损害、瘫痪和痫性发作

眼、鼻、口腔疾病 屈光不正、复视、眼压异常、龋齿、慢性副鼻窦炎。动眼障碍常通过空间定向障碍而致眩晕,当病人向麻痹的眼肌侧注视时有复视,若注视久后就会有眩晕感。实际上,有些正常人,当用望远镜注视久后也会有眩晕感。

病变

功能性疾病 过度疲劳,失眠,神经官能症,癔症,疑病症,继发性忧郁状态等。

前庭器官病变如内耳眩晕症、迷路病毒感染、迷路卒中、药物中毒、内耳损伤、小脑桥脑角肿瘤或蛛网膜炎、良性阵发性位置性眩晕、晕动病、前庭神经元炎等

有时,眩晕较难确切地按病因或病变部位分类。有些病因作用于多个部位而引起眩晕。

前庭及中枢联络径路病变,多见于椎基底动脉供血不足或血栓形成、延髓背外侧综合征、锁骨下动脉盗血综合征、桥脑及小脑梗死或出血,脑干、小脑、第四脑室、颞枕叶等的肿瘤,脑干脑炎、小脑脓肿、脑寄生虫病、头颈部外伤、多发性硬化、癫痫性眩晕等。

四、几种常见的眩晕

四、2、周围性眩晕:是前庭感受器和内听道内前庭神经颅外段病变引起。

梅尼埃综合征 据报道,其发病率差别甚大,在眩晕病人中约占9.7%~30%。其特征为反覆发作性眩晕,突然发病,眩晕多为旋转性,历时几分钟到几小时,继以几天稍不稳感,而后有历时长短不定、毫无症状的缓解期。因病变位于周围的迷路,故眩晕常伴耳鸣,初为低、后为高音调性耳聋,伴重听、眼球震颤、恶心、呕吐。病人喜取病侧朝上的侧卧位,眼球向患侧注视,否则易使眼球震颤和眩晕加重。眼球震颤多为细微、水平、旋转向,以向健侧注视时为显。多发生于青壮年,20~40岁,老年人少见,儿童和20岁以下罕见。随年龄增长、病程的延长,其耳鸣渐减轻,听力渐丧失。由于中枢的长期代偿作用,眩晕和眼球震颤渐减轻。常见的病因为变态反应、病毒感染、代谢障碍、血循环障碍和植物神经功能障碍。

1)、梅尼埃病: 多为中年人发病,发作前无明显诱因。主要表现为发作性眩晕、渐进性耳聋、耳鸣三联症。发作时伴有自主神经症状及眼震等。历时数分、小时、天不等。有明的缓解期,前庭功能减退,可除外其它疾病。

前庭神经元炎 可能为病毒感染。73%急性起病,85%为真性眩晕,重者可伴跌倒,以后可表现为体位性眩晕。68%病人于起病几周内有自发性眼球震颤,多为水平或水平旋转性,且常为背离病灶侧。发病年龄为20~60岁。前庭功能单侧减退或丧失者各占67%和13%。一般为良性自限性病程,症状和体征分别于起病几周和几月内消失,也有报道短到历时仅几天。一般不伴耳蜗症状,但也曾有人报道约30%伴耳蜗症状。常见的耳蜗症状为耳鸣,耳胀和压迫感。一般无听力障碍,自觉听力减退更少见。

2)、前庭神经元炎:发病前有上感病史,多数呈急性起病,真性眩晕及自主神经症状、水平性眼震等,无听力减退,良性自限病程,多为六周左右。

有人将本病分为急性和慢性两型,并认为慢性型实为美尼尔综合征的开始。本病一般为非复发性,可与梅尼埃综合征相鉴别。

3)、药物中毒:主要损害前庭及耳蜗

流行性眩晕 本病可能是一种脑干的病毒感染,常呈小流行。发病年龄以壮年居多,病前多有感染史。临床表现为突然起病,有眩晕,眼球震颤,无耳蜗受累的表现,但可有脑干其他结构受累之表现,如其他脑神经,和感觉与运动束受累。自限性病程,一般于6~9天内完全恢复。

硫酸链、庆大霉素前庭

良性、发作性、体位性眩晕 本病极为常见,在眩晕病人中占18%。有人报道,在睁眼作体位试验所查得的体位性眼球震颤病人中,80%是本病。女较男多,常发生于50~60岁妇女。眩晕具周围性、体位性特征。眼球震颤为旋转性或水平旋转性,且具易疲劳性。若令病人采取可诱发眩晕的体位,一般为3~6s后出现眼球震颤,此潜伏期对本病具有特征性。呈良性、自限性病程,一般为数周或数月,但可复发。有些病人唯一的异常体征是体位试验阳性;故有人建议,凡疑为本病者均应作体位试验,以免漏诊。

双氢链、卡那、新、万古霉素耳蜗

头部外伤,耳病,老年,噪音性损伤,及应用氨基糖甙类抗生素等均可使椭圆囊的耳石变性,变性的耳石由于重力作用而移位,于是发生良性、发作性、体位性眩晕和眼球震颤。

4)、听神经瘤:早期多表现为缓慢发生的耳鸣、听力减退、眩晕以步态不稳感等耳蜗与前庭功能障碍的症状主,但亦突聋。特点:由无到有、由轻渐重、隐匿转明显。

颈性眩晕 是由颈部疾病所致的眩晕。因颈部病变而在神经外科的病人中,9%诉为眩晕。其特征是既有颈部疾病的表现,又有前庭-耳蜗系统受累的表现,变温试验于此科病人一般均为正常。其病因可能为颈椎病、颈部外伤、枕大孔畸形、后颈部交感神经综合征。

5)、良性位置性眩晕:女性居多,病人的头部处于特殊位置时发生的眩晕,持续20-30

听神经瘤 在所有脑瘤病人中占8%~10%,以前庭神经受累的不稳感为首发症状者占10%。眩晕常为轻而间歇性。少数可表现为孤立的发作,间期正常。后期常有高音调性耳聋,无重听,有不稳感,变温试验反应异常,其他脑神经麻痹,同侧肢体共济失调,头痛,和其他小脑桥脑角肿瘤常见的体征。

秒,伴有自主神经症状及眼震等。呈良性、自限性病程、但可复发头部位置快

应注意与引起眩晕的其他疾病相鉴别。但根据缓慢发展的病史,多次、仔细的听力检查,小脑桥脑角其他体征的存在,脑脊液压力和蛋白检查,内听道X线检查等,均有助于诊断。对可疑病例,应进行同位素脑扫描、CT,甚至核磁共振检查。仍不能除外者应严密随诊观察。

速改变促发眩晕的短暂发作,躺下、坐起、翻身

头部外伤后眩晕 有颞骨骨折的头部外伤病人中,约10%~15%有眩晕。若有颞骨岩部纵形骨折可有轻到中度混合性耳聋、眩晕;若有横形骨折,则为严重的神经性耳聋,眩晕,和前庭功能丧失。有些轻或中度头部外伤病人的唯一阳性检查所见为眼球震颤电图描记,闭目时有眼球震颤。

6)、迷路瘘管或迷路炎:眩晕、耳鸣、耳聋可突然发生,耳聋有波动性,但眩晕无反复

皮质性眩晕-癫痫 颞、顶叶的皮质平衡代表区异常放电可致眩晕。曾有人报道505例癫痫病人中90例有眩晕。少数可以眩晕作为癫痫的先兆。个别病例,眩晕可作为其颞叶癫痫的唯一临床表现。病灶多于颞叶的后外侧面,或近外侧裂的顶下小叶。病人可表现为:病灶对侧肢体的运动感,或为其周围物体向反方向的运动感、急性眩晕、旋转感,有时仅为不稳感,可无眼球震颤。当异常放电扩散到嗅觉皮质时可致嗅幻觉,到皮质运动区可致抽搐发作等癫痫的其他表现。偶尔,眩晕感可为“反射性癫痫”提供刺激,旋转和变温试验可促发其癫痫发作。

发作特征,患者有慢性化脓性中耳炎史、中耳手术史或外伤史。

脑电图检查,尤为应用蝶骨电极检查,颞区可检出局灶性棘波灶。但也有10%~15%颞叶癫痫病人的脑电图正常。

7)、耳硬化:20-40岁,缓慢发生、渐加重的双侧不对称传导性耳聋或与年龄不相符的感音性耳聋,伴有低调耳鸣、paracusis of Willis和眩晕等症状者,如有阳性家族史,应考虑。

椎-基底动脉供血不足 50岁以上有高血压动脉硬化的病人,突然出现眩晕,应首先考虑此病。若有脑干其他结构受累的表现,则几乎可确诊。颅脑CT检查,则更利于确诊。

四、3、中枢性眩晕:是前庭性神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质及小脑的前庭代表区病变所致。

猝倒症是指发作性跌倒,无先兆,且不伴意识丧失。有些病人以眩晕开始,1/3病人由颈部活动所促发。其机制是由于锥体交叉区缺血,而导致一过性四肢瘫。

1)、椎基底动脉供血不足或血栓形成

迷路卒中是内听动脉或其前庭支血栓形成,表现为急性眩晕、恶心、呕吐和虚脱。

临床表现可有:

其他脑血管意外 有人报告,在脑血管意外住院病人中,82%有眩晕;5%蛛网膜下腔出血病人,和2%延髓背外侧综合征病人,以眩晕为首发症状。

枕部头痛(并发皮质盲或同向偏盲、象限盲) 约占60 %。

多发性硬化 5%~12%病人以眩晕为首发症状,30%~50%病人有眩晕症状。故对眩晕病人,应仔细询问病史,并应作详尽的神经系统检查,必要时作腰穿,查脑脊液免疫球蛋白合成率及IgG组分区带,查诱发电位,必要时查颅脑CT,甚至颅脑和脊髓核磁共振,并严密观察病情变化。

眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复视等其他伴随性症状、体征约占50 %。

神经官能症 若眩晕发作不伴眼球震颤,则有非器质性之可能。若病人又有过劳、失眠等诱因,并有神经官能症的其他临床表现,则有利于神经官能症的诊断。

共济失调约占50 %。

精神-心理因素可影响静-动系统的功能,由于过度换气所诱发的植物神经功能紊乱,可使自发性或体位性眼球震颤出现或加重。

侧痛觉减退或感觉异常、口周麻木约占30 %。

五、一般诊断顺序

构音障碍、吞咽困难约占25 %。

首先应详细询问病史 了解究竟是眩晕还是头昏,记录诱发因素及伴随症状。

下肢或四肢无力 约占25 %。

躯体检查 作详细的内科查体,并作有关疾病相应的实验室检查。

头晕、行走不稳约占25 %。

鉴别 根据病史、查体所见等资料,初步定位是中枢性还是周围性眩晕。

突发耳聋约占10 %。

耳科检查 周围性眩晕应作详细的耳科检查:鼓膜,中耳,内耳,电测听,旋转试验,变温试验,眼震电图等。

2)、小脑后下动脉综合征,又称延髓背外侧综合征(wallenberg syndrome) 。

神经系统检查 详尽的神经系统查体,头颅X线摄片,包括侧位相、乳突相、内听道相、颞骨岩部相,必要时查脑电图,视觉、脑干和体感诱发电位。

剧烈眩晕、共济失调、眼球震颤、声音嘶哑、构音障碍、饮水

体位试验 把病人固定在可调的倾斜台上,若有条件连接心电图、脑电图、眼震电图,必要时测血压。先让病人仰卧,片刻后嘱转头。而后病人取仰卧位,调节倾斜台,于不同角度的头位作有关记录。若有体位性低血压,则应作相应的植物神经功能检查及神经药理检查。

呛咳、吞咽困难和交叉性感觉障碍、呃逆。

脑脊液检查 必要时腰穿,除了解压力、常规外,若疑有神经系统本身的自身免疫性疾病,则应查脑脊液免疫球蛋白合成率、IgG组分区带,病毒和其抗体的定量和定性测定。

3)、锁骨下动脉盗血综合征

颅脑CT 甚至作颅脑CT和NMR,以利进一步定位,甚至定性。

4)、桥脑及小脑梗死或出血:都可以眩晕为首发或作为主要症状发病,但大多伴有头痛,眩晕缓解后仍有头痛,同时伴呕吐,且持续时间较长。

六、治疗原则

5)、小脑脓肿

当静-动系统及与其有关系统遭到异常刺激时就会发生眩晕。由于此种兴奋在脑干内扩散,累及其他神经结构而致恶心、呕吐、苍白、出汗、虚脱等。故治疗原则应当是:①尽可能地找出并治疗其原发疾病;②应用使这些系统兴奋性降低的药物,如氨茶碱及苯海拉明等镇静、止吐药物;③破坏内耳迷路;④选择应用抗胆碱能药物、拟肾上腺素能药物,或抗组胺类药物。

6)、后颅凹病变:脑干、小脑、第四脑室、颞枕叶等的肿瘤眩晕多为持续性, 症状多轻微。

七、治疗措施

7)、迷路窗膜破裂或炎症:可突发性耳聋及眩晕。

很多疾病可引起眩晕,眩晕又可有多种伴随症状,故治疗应具体病例具体分析。于此,以梅尼埃综合征为例,介绍一些可能有共性的治疗措施。

8)、脑干脑炎:多伴有其它颅神经受累症状及炎症表现。

苯海拉明 可减少对迷路的刺激,每次25mg,每天2~3次。

9)、脑寄生虫病、

2%赛罗卡因 2~3ml稀释于20%葡萄糖20ml中,静脉注射。女性用2ml,男性用3ml,大致相当于1mg/kg。注射当时可能会有耳堵、头迷糊感,但一般平卧约5min后即消失。对眩晕、眼球震颤、恶心、呕吐等,均相当有效。

10)、头颈部外伤

舒必利 是一种亲精神药物。它作用于前庭神经元和脑干网状结构的突触。可能是通过提高前庭感受阈值,而使其向网状结构或更高级中枢发放的冲动减少;所以,它对周围性和中枢性眩晕均有效。一般每次25mg,每天3次。有人把它用以治疗127例外伤性眩晕病人效果良好;且对前庭反应正常或增高病人的疗效,较对前庭反应低者的疗效为好。未发现有明显副作用。

颅脑外伤后眩晕:由于中颅凹颅骨骨折时导致鼓室内出血,迷路损伤或震荡,以及前庭及其神经核的损伤,可出现眩晕,多有听力障碍,也可因外伤后,导致耳石脱落而致位置性眩晕。

Innovar 是由亲精神药物氟哌啶与麻醉剂芬太尼以50:1相配而成的合剂。据报道适用于难治性眩晕,能缓解许多周围性眩晕病人的症状和体征。对前庭有完全性、暂时性抑制作用。静脉注射,一次不超过2ml。一般于静脉注射后1~10min内,眼球震颤消失。对周围性眩晕作用较好且持久,对中枢性眩晕作用较差且短暂。副作用不常见,主要有晕厥,疲劳感,可伴短时期的睡眠;未见到有呼吸抑制、心动过缓和锥体外系等副作用。有人主张应缓慢静脉注射,最好事先作好辅助呼吸的准备。

甩鞭伤:由于突然而剧烈的头部及颈部活动所致伤害,但无直接外伤,例如高速行驶的汽车紧急突然刹车或已停驶的汽车被从后面的飞车追撞时,前车座位乘客的颈部骤然屈曲及伸张,使椎间孔的神经根受损。可引起以枕、颈部疼痛为主的头痛,颈部僵直、头昏、头重感,也可有眩晕、耳鸣症状。

灭吐灵 有解痉、镇吐作用。可通过周围和中枢作用,而有效地治疗由多种疾病所伴发的恶心、呕吐。

11)、多发性硬化

曾有人报道对梅尼埃综合征和椎-基底动脉供血不足的呕吐无效;相反,也曾有大宗报道,在治疗迷路性眩晕中有效。

以眩晕为首发症状者占5 %~12 % ,在病史中有眩晕症状的为7 %~20 % ,眩晕主因第四脑室底的前庭神经根进入处的斑块所致,

肾上腺皮质类固醇 于美尼尔综合征急性发作期可用β-氟美松2~3mg分3~4次服用。急性期后,可每3~5日减去1mg。于肾上腺皮质类固醇减量期间,为防其反跳,可加用甘草片,6片,每日3次。对高血压、糖尿病等不能用肾上腺皮质类固醇的病例,可用醋氮酰胺等其他抗水肿药。

眼震可为水平性、旋转性或垂直性。

碳酸氢钠静脉滴注 5%或7%碳酸氢钠20~50ml静脉注射,隔日1次,10次为一疗程。对眼球震颤虽无明显抑制作用,但能减轻恶心、呕吐等植物神经受累的临床表现。用200~500ml静脉滴注,则效果更好。

眼震电图:闪电型眼震

抗胆碱能药物 是一种最有效的抗眩晕剂。它有中枢性和周围性阻断乙酰胆碱的功能,降低副交感神经的张力。通过使交感和副交感神经张力达到新的平衡,而起到止晕作用。东莨菪碱抗眩晕作用最强,而副作用较小,一次用量以0.6mg为宜。

12)、癫痫性眩晕等该病属于单纯部分性发作癫痫中的感觉性发作,多见于青少年,平均起病于25 岁左右,发病率约1 % ,40 岁以上也有发病。短暂发作性眩晕,突然发作自行缓解,持续仅数秒至数分钟短暂意识障碍,有时意识保存,但可有瞬间的运动不能或言语障碍,可伴幻觉、自动症、体像倒置等,尚有不少病人出现精神运动性发作,

拟交感药物 右旋苯丙胺是一种有效的抗眩晕剂。作用中等,持续约6h。单独应用时有烦躁,继续应用可见血压升高、心率加快等副作用。但当与其他抗眩晕药物合用时,可取长补短,互相抵消副作用,增强其抗眩晕作用。一般以右旋苯丙胺10mg和东莨菪碱0.6mg合用为最宜;也可与非那更合用。

四、4、良性阵发性位置性眩晕

抗组胺类药物 有人认为这是治疗迷路性眩晕的标准对症药物。其抗眩晕机理可能是通过与效应细胞中“感受器部位”竞争性结合,使此种感受器对组胺不起反应;或通过对中枢和周围神经系统乙酰胆碱的拮抗作用。口服1h后起作用,4~6h作用渐减弱。此类药物有镇静的副作用。在妊娠3月以内孕妇用后,可能有致畸胎作用。但苯丙胺与东莨菪碱合用无此副作用,可用于早期孕妇。在治疗眩晕中,有用的药物有下列三组:①乙烯醇胺组:乘晕宁和苯海拉明;②哌嗪组:Cycline,氯苯甲嗪,氯苯丁嗪;③吩噻嗪组:非那更,奋乃静,三氟拉嗪。

典型的临床症状,眩晕与体位有明确关系。

手术治疗 适用于药物治疗2年以上仍无效者,主要适用于周围性眩晕,如美尼尔综合征等。

本病不伴有耳蜗及其他神经系统的症状体征,其预后良好。

1.内淋巴减压术 适用于梅尼埃综合征。

病程,多为数天或数月。

2.破坏性手术 分完全性和选择性两种。完全性是把前庭和耳蜗两部分完全破坏;选择性是选择性破坏其前庭部分而保留其耳蜗部分。

有些中枢神经系统疾病同样可以表现为阵发

完全性破坏性手术的优点是能较好且持久地缓解其眩晕。缺点是术后手术侧耳全聋。适用于单侧病变,且听力已严重、持久地受损者。禁用于双侧病变者。因为,对这些病人来说,保留其残存的听力极为重要。手术包括经外耳道、经耳后的迷路全切除术,和经迷路的第Ⅷ脑神经切断术。经外耳道迷路全切除术的成功率可达95%。有人认为经迷路的第Ⅷ脑神经切断术最有效。

由于体位改变诱发剧烈而短暂的眩晕发作,可通过躺下、坐起、翻身而发生,即:头部位置快速改变促发眩晕的短暂发作

选择性破坏性手术的优点是既能防止病人眩晕的进一步发作,又不影响其残存之听力。其缺点是由于耳蜗和前庭神经终末器官间存在着密切的解剖和功能上的联系,故其成功率相对较低。且对耳鸣无效,适用于双侧病变,或一侧病变而希望保留其残存的听力者。

五、1、非系统性眩晕:前庭系统以外的全身疾病引起。高血压,低血压,如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、病窦综合征、感染、中毒及神经功能失调等。

手术包括中颅窝的前庭神经切断术,超声治疗,冷冻治疗。

五、2、非系统性眩晕

特点是头晕眼花或轻度站立不稳,无眩晕感和眼震,通常不伴有恶心、呕吐。屈光不正、眼肌麻痹引起的眩晕无旋转感及听力障碍,可有假性眼震

五、3、眼源性 眩晕:眼外肌麻痹,如:动眼神经麻痹、重症肌无力Ⅰ型、先天性眼震、屈光不正、视力障碍、Cogan 综合征Ⅰ(角膜炎-听前庭综合征,多见于青年人,常突然发病) 及青光眼等。

五、4、本体感觉系统病变―慢性酒精中毒、梅毒 、遗传性共济失调脊髓型,多发性

周围神经炎。

五、5、颈源性眩晕:主要是指和颈段脊柱区病变相关的,以眩晕为主要表现形式的一组临床综合征。它不是某一个单一的疾病, 它可以存在于多种类型的颈椎疾病之中。从临床表现来看, 以典型的、与头部或者颈椎位置相关的发作性眩晕症状在所有颈源性眩晕患者中并不占多数, 更多的患者表现为头部的晕沉, 昏重, 多呈持续性, 与体位关系并不十分密切, 常主诉伴有头疼、心悸、眼胀、视力变化、耳鸣等症状。