沪上不少医院试点开设药学门诊,实现药师对老年患者信息的收集

 热点汇总     |      2019-12-30

疼痛是癌症患者最常见的症状之一,严重影响其生活质量。但由于种种原因相当多的住院癌痛患者没能有效控制疼痛。因此癌痛全程信息化管理迫在眉睫。中南大学湘雅二医院经过一系列举措,有效改善了癌痛患者的生活品质,其经验值得同行学习。

说起药师的工作,很多人的印象就是发药的。事实上,医生开具的每一张处方单都要经过药师的审核,以确保用法正确、用量安全、用药适宜。

四个步骤建立癌痛全程信息化管理平台

今年7月,国家卫生健康委员会等三部门联合发布《医疗机构处方审核规范》,指出药师是处方审核工作的第一责任人,未经审核通过的处方不得收费和调配,让常居幕后的药师再度成为公众关注的焦点。

湘雅二医院收集了2018年1月至12月肿瘤内科住院均经细胞学或组织病理确诊为恶性肿瘤,伴不同程度癌痛的成人患者共300名作为研究对象。通过与肿瘤科、疼痛科专家及资深临床药师反复进行工作模式讨论和修订,制定出了一致的标准工作流程。主要通过四个步骤建立癌痛全程信息化管理平台。

药师不仅仅是发药,还承担着药物临床试验和各临床部门、患者的用药咨询与指导。为了更好地发挥药师在临床中的作用,从去年起,沪上不少医院试点开设药学门诊,今年还将推广到77家医院。

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目前杨浦区已有多家医院陆续开设药学门诊,每家医院都有自己的特色。比如市东医院主要针对糖尿病患者的用药问题开展相关服务。长海医院更偏重产前孕妇的用药咨询。还有些医院,针对老年人用药进行优化。现阶段,药师门诊服务是免费的。

  1. 借助手机APP建立患者信息库

在药学门诊,一般由专业的药师坐诊,为患者提供用药咨询、用药调整、用药优化等服务,重点解决多种药物、多个疾病同时存在时的复杂用药问题,同时,长期跟踪患者服药后的症状,为医生提供精准的诊断建议。

湘雅二医院对院内符合标准的患者,由临床药师通过手机APP加入组,建立信息库。同时完成基线情况的调查,包括患者的基本情况、疼痛治疗经过及用药史,疼痛评估及患者依从性评价等。在临床实际应用时他们发现,有部分老年癌痛患者,很难在短时间内掌握手机APP的使用,需要患者陪护或者年轻家属协助才能完成信息的录入。鉴于此,湘雅二医院同时设计了纸质版的癌痛药师工作手册,册子包括APP上涵盖的所有评估内容,实现药师对老年患者信息的收集,保证所有病人信息的完整录入。

从被动监督到主动合作

2. 借助相关的量表对患者疼痛等方面进行全面的评估,以确定滴定或初步治疗方案。

杨浦区中医医院是较早开设药学咨询门诊的医院之一。2016年以来,月均门诊量200人次,累计服务患者3000多人次。

湘雅二医院对基线资料进行分析,并对患者的疼痛进行全面评估,明确患者疼痛控制不佳的因素。根据NCCN以及ESMO癌痛指南对患者疼痛及相关病情进行评估,包括疼痛病因及类型(躯体性、内脏性或神经病理性),疼痛发作情况(疼痛性质、加重或减轻的因素),疼痛相关评分,止痛的治疗,重要脏器功能,心理精神状况以及既往史(如精神病史,药物滥用史、不良反应)等。同时评估疼痛对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活的影响,止痛治疗遵医嘱用药的情况评分,并鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑。

随着医药分开改革的推进,药师工作职能也发生着相应的转变,药学工作重点逐渐由药品调配向临床药学服务转变,更多地关注患者。这意味着更多药师将转型为临床药师,临床药师的作用将会进一步凸显。杨浦区中心医院药剂科主任季敏告诉记者。

  1. 实施药学干预。

目前临床药师数量仍存在比较大的缺口,药师的专业能力也有待提高。为加快药师队伍的培养,在临床治疗中发挥更多作用,杨浦区中医医院从去年起在部分科室推行临床药师参与的多学科联合门诊,让药师从幕后走到台前。

湘雅二医院根据患者的疼痛情况,对使用强阿片药物的患者进行剂量的滴定,对需联合用药的患者进行治疗方案的调整,同时预防和处理不良反应的发生。他们通过与肿瘤科、疼痛科专家及资深临床药师反复进行工作模式讨论和修订,制定出了一致的标准工作流程(Standard Operating Procedure,SOP),对入组后的患者进行药学干预,在干预前后分别用量表对患者的疼痛相关指标、疼痛对生活的影响、患者依从性及镇痛药物相关不良反应进行评价。其中,患者疼痛评分采用NRS评分法,用 0~10 代表不同程度的疼痛,评分越高疼痛越重。采用简明疼痛评估量表(Brief Pain Inventory,BPI),对日常生活、情绪、行走能力、日常工作、与他人关系、睡眠、生活兴趣7个条目评估生活质量影响。每个条目从0到10表示。用药依从性参考MMAS-8量表,设计“癌痛患者用药依从性评估”量表,根据评分将患者分为用药依从性差、中等和好。不良反应主要评估便秘、恶心、呕吐、嗜睡、谵妄、眩晕、幻觉、尿潴留、瘙痒、肝功能损害和呼吸抑制等情况。

日前,刘老伯来到杨浦区中医医院多学科联合疼痛门诊复诊。在医生问诊期间,临床药师王志辉在一旁全程参与,并在诊疗结束后详细指导用药方法。

  1. 对患者定期的药学随访,进行动态评估。

4个月前,70岁的刘老伯因得了带状疱疹后神经痛,医生为他开具了加巴喷丁胶囊,用以缓解神经异常放电带来的疼痛。刘老伯说,首次开药时,一旁的药师叮嘱他,要逐日增加用药量,并留意可能发生的不良反应。经过一段时间的药物治疗后,根据疼痛的缓解情况,再来疼痛门诊随访。加巴喷丁是一种通过阻断神经传导来抑制疼痛的药物,患者岁数大了,又有慢性支气管炎等疾病,因此更要谨慎用药,避免药物带来的不良反应。王志辉解释道。

湘雅二医院于1周、1月后分别对入组患者进行随访,并定义为1周随访组和1月随访组。通过手机APP推送24小时疼痛日志(适用于文化程度高的患者)、微信或电话等随访形式,对患者疼痛程度、性质的变化,爆发痛发作情况,疼痛减轻及加重的因素,用药依从性及不良反应等方面进行随访并记录相关信息。

不同的药物服用方法不同,即使是同一种药物,不同的人服用方法也会大相径庭。在与临床医生合作的一年多时间里,王志辉最大的感触是:有时候患者觉得医生开的药疗效不明显,未必是药本身不对症,可能是吃的方法不对。

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比如有一次,有位80多岁的疼痛患者前来就诊,患者吃了加巴喷丁胶囊后疼痛没有减轻,近期又出现手抖症状,家属怀疑是不是得了帕金森病。在仔细询问患者病史后,王志辉发现,由于患者是血透患者,之前的医生考虑到患者透析会清除掉一部分药物,因此加大了药物剂量。但在实际服用中,患者虽然服药总量增加了,但没有在透析后及时补服,这才导致药到病未除。根据药师指导,患者降低了日常服用剂量,但在透析后进行补服,经过一段时间后,老人的疼痛得到控制,手抖的现象也消失了。

患者接受药学干预后疼痛指标均有明显改善

在为医生提供助力的同时,走到台前的药师们也在临床治疗的参与中得到成长。处方审核工作要求药师具备很高的专业水平,比如临床涉及中西药联用、中药饮片与中成药联用等,药师只有对各个药物的药理作用、不良反应、相互作用等了然于心,才能承担起处方审核工作。

  1. 药学干预后患者疼痛评分明显改善

消化科名老中医联合门诊是中医院的特色科室,从今年4月起,临床药师汪蓓每周有三个半天在这里跟着老中医抄方。通过跟着老中医抄方一段时间后,我对中药处方中的辩证思路和临床用药都有了更透彻的理解,学到了不少临床知识。汪蓓告诉记者。

300名患者接受药学干预后4个疼痛指标均有明显改善,疼痛评分由重度疼痛下降为轻、中度疼痛;与干预前比较,患者疼痛评分差异具有统计学意义(P<0.01)。1周随访组由4个疼痛指标计算所得的疼痛缓解程度均>69%,而“过去24h最严重的疼痛程度”这一项,1周随访组缓解率明显高于1月随访组,且差异有统计学意义(P<0.05),具体见表2。

目前,杨浦区中医医院共有7位临床药师,他们加入各临床治疗团队,为医生、护士、患者提供药学指导和服务,参与临床类查房,开设药学门诊,大大提高了整体的用药效果。

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监督用药一年,结果大不同

  1. 患者生活质量得到明显的改善

糖尿病是一种常见的慢性病,难以治愈,并发症多。随着病程的发展,多数患者需长期服用多种药物,因而科学的药物治疗对病情及并发症的控制至关重要。而在这个过程中,如果有药师的参与,结果可能大不相同。

该300名患者干预后的7个条目的评分均有显著降低,且差异有统计学意义,患者生活质量得到明显的改善,详见表3。

杨浦区中医医院对糖尿病患者开展的一项跟踪调查显示,有药剂师干预的人群,在疗效和依从性方面都明显优于无药师干预的人群。

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去年8月起,该院对长白、大桥两家社区卫生服务中心收治的80例糖尿病患者进行了长达一年的跟踪分析。这些患者都患有2型糖尿病,同时在服用多种药物,年龄在40-75岁之间,病程3-11年不等。

  1. 患者用药好评增加

在干预组,药剂师联合家庭医生对患者开展了多项干预措施。王志辉介绍,药师团队结合患者的病史、过敏史、用药史及初始用药方案,制定药学监护计划,针对老年患者、依从性差的患者开展药学教育,详细指导其用药方法、剂量、频次、禁忌等,防止出现漏服、多服等用药偏差。我们的药剂师还跟随家庭医生一起上门随访,评估患者的用药依从性,并提供用药指导,以便及时纠正患者的不良生活习惯及错误用药行为,同时鼓励家庭支持与监督,提升患者的治疗信心。

300名患者用药依从性评价为“好”的比例由13.04% 上升至65.21% ,用药依从性“差”的比例由65.22% 降为4.34%,且干预后仍评价为“差”的患者均发生在1月随访组,前后比较有统计学意义(P<0.01),见表4。

经过为期一年的干预,干预组血糖达标率达到72.5%,而对照组仅为52.5%。可见,药师通过对患者进行后期用药指导和用药监护,可有效提升患者用药依从性,实现药物治疗的真正目标。

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据悉,为解决市民日常面临的用药问题,杨浦区中医医院还在微信公众号杏林星药剂科推出了用药咨询、用药科普等服务,并由专业药师在后台解答市民提问。

  1. 患者不良反应减轻

患者不良反应主要表现为便秘,300例患者中有29例患者出现较严重便秘,通过对患者进行镇痛药物不良反应的患教,饮食指导,便秘治疗的药物指导等干预后20例患者得到显著改善,余9例症状也较前减轻,但差异无明显统计学意义。

湘雅二医院通过构建癌痛全程信息化管理平台,促进癌痛治疗更加安全、有效、经济,改善癌痛患者生活质量的同时促进了医药患之间的互动,这对于提升癌痛管理的质量有着深远的意义,值得其他同行的学习。

热门讨论:你家医院是怎么构建癌痛全程信息化管理平台的?有哪些妙招?欢迎留言交流。

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