则为无汗热多之实邪

 关于十博     |      2020-03-25

桂枝 芍药 甘草 生姜 大枣 麻黄 石膏

图片 1

上七味. 咀.以水五升.先煮麻黄一二沸.去上沫.纳诸药.煮取二升.去滓.温服一升.本方当裁为越婢汤桂枝汤合饮一升.今合为一方.桂枝二.越婢一.

金·成无己《注解伤寒论》

经云太阳病.发热恶寒.热多寒少.脉微弱者.此无阳也.不可更汗.宜桂枝二越婢一汤.

胃为十二经之主,脾治水谷,为卑脏若婢。《内经》曰∶脾主为胃行其津液。是汤所以谓之越婢者,以发越脾气,通行津液。外台方,一名起脾汤,即此义也。

按无阳何以用石膏.因此诸家诠释.不得其解.或谓无阳乃无津液之义.与亡阳有别.并与阳虚不同.或谓阳邪来乘.正阳为其所夺.至柯韵伯谓此条必有错简.愚按无阳二字.乃谓无阳邪也.发热恶寒.热多寒少.疑属阳邪为患.但脉见微弱.知邪不在阳分也.既无阳邪.不当更汗.文义便明白易晓.故主以桂枝之二.越婢之一.以和阴而宣阳也.

清·吴谦《医宗金鉴》

按越婢二字之义.喻嘉言谓化热生津.柔缓之性.比女婢尤为过之.恐仲景命名取义.

太阳病发热恶寒,热多寒少,此为荣卫兼病,风邪多而寒邪少也。若脉浮紧,或脉浮数,是表有阳邪郁蒸,则为无汗热多之实邪,以大青龙汤汗之可也。今脉阳微阴弱,乃为虚邪之诊,即有无汗热多之实邪,亦不可用大青龙汤更汗也。盖以脉微弱,是无太阳表脉也,故不可更大汗也。然既有无汗,热多、寒少之表证,麻黄、桂枝、石膏之药,终不可无,故只宜桂枝二越婢一汤之轻剂,令微微似汗,以解肌表而和荣卫也。

当不若是之远也.外台方作越脾.内经言脾不濡.脾不能为胃行其津液.此起太阴之津.以滋阳明之液.成无己亦作发越脾气解.

喻昌曰:此亦风多寒少之证。「无阳」二字,仲景言之不一,无阳乃无表、无津液之通称也,故以不可更汗为戒。然非汗则风寒终不能解,惟取桂枝之二以治风,越婢之一以治寒,乃为合法耳。

汪琥曰:「不可更汗」四字,当是不可更大发汗意,因其人脉微弱无阳也。此方比上小发汗之方更轻。

吴人驹曰:微乃微甚之微,非微细之微,但不过强耳。既曰热多,脉安得微。无阳者,谓表之阳邪微,故不可更大汗。热多者,谓肌之热邪甚,故佐以石膏。越婢者,发越之力如婢子之职,狭小其制,不似大青龙之张大也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

本论无越婢症,亦无越婢方,不知何所取义,窃谓其二字必误也。

此热多是指发热,不是内热。无阳,是阳已虚而阴不虚。不烦不躁,何得妄用石膏?观麻黄桂枝合半、桂枝二麻黄一二方,皆当汗之症。此言不可发汗,何得妄用麻黄?凡读古人书,须传信阙疑,不可文饰,况为性命所关者乎?且此等脉症最多。无阳不可发汗,便是仲景法旨。柴胡桂枝汤,乃是仲景佳方,若不头项强痛,并不须合桂枝矣。读书无目,至于病患无命,愚故表而出之。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条论述表郁生热轻证的证治。

太阳表证,发热多而恶寒少,表明寒邪束表日久,邪气已有化热之势。如果完全化热,就会出现但热不寒而反恶热的阳明里热证。现在它还有恶寒,因说明还没有完全化热。脉微弱是与脉浮紧相比较而言的,也就是脉的浮紧之势已略有减轻,也反映寒邪已有化热之势。

此无阳也,成无己在对第153条无阳则阴独作注时说:表证罢为无阳。可见,无阳在此指已无伤寒表实证而言,故不可再用麻黄汤发汗。后世不少注家把这一条作了语句上的调整,改为太阳病,发热恶寒,热多寒少,宜桂枝二越婢一汤。脉微弱者,此无阳也,不可更汗。还把脉微弱当作极微的阳衰之脉,把无阳解作亡阳。不过,这一条讨论的是表郁里热证治,与亡阳并无关系,作亡阳解释与张仲景的原意不符,还是应该遵从成无己的注解,断为表郁而生热之轻证,用桂枝二越婢一汤来洽疗。

桂枝二越婢一汤即桂枝汤与越婢汤的合方,也可以说是桂枝汤加麻黄、石膏,并制小其剂而成。用桂枝汤加麻黄解表开郁,加石膏清阳郁之热。因为它的用量较轻,发汗解热之力较弱,所以仍属小汗方的范畴。当表寒部分化热,出现热多寒少,麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤都不适合应用的时候,只能选此方辛以透表、凉以解热,也即辛凉解表之法。方名越婢有两种解释:其一,越有发越之意;婢同卑,指地位低下,力量弱小。越婢指发越之力如婢,不如大青龙汤发汗清里作用大。其二,《外台秘要》把越婢汤称为起脾汤,认为这个方子有发越脾气,通行津液的作用。

桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤都是发小汗的方剂,用于营卫之小邪不解者。营卫小邪不解,都有寒热交作如疟的情况,或一日二三度发,或一日再发,或热多寒少,或身必痒,与典型太阳表证的发热恶寒不同。临床遇到这些情况,要注意是不是这三个小汗方的适应证。这三个方子既然是小汗方,在用量上一定要注意小而轻,不可失了张仲景的原意。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

这一节,一般的讲的也都是错的多。

这个太阳病啊,发热恶寒说明还在表了,但是热多寒少,这个热多寒少啊,它是冲着这个发热恶寒说的,不是这个病特别的有壮热,不是那个样子,它把这个发热恶寒,那么在这个发热恶寒的这个情况,热较比多而寒较比少,不是在这个发热恶寒之后另有大热而恶寒少,不是那个意思。那么这个寒少啊,我们讲太阳病,太阳病的恶寒是一个主要的证候啊。这个寒少说明这个表啊,要罢,就要解了。那么这个病呢虽然发热恶寒,但是由于热多寒少,那么这个病啊表欲解,热不退,恐怕要转成阳明里热的病,它是这么个意思。可是转成阳明里热呢,你看前面白虎汤(26条白虎加人参汤),脉洪大,这个脉微弱。微弱在这也是有两个意思,一方面冲上面说的,虽然发热恶寒,但是它寒少,表证欲去了,虽然这个热较比多,但是脉微弱,这个外邪已去啊,所以没有多大里热,这个脉微弱还有一个意思,底下他注了,“此无阳也”,这个“无阳”就是津液,就指津液说的。他这个书上啊,尤其在表证的时候,他常说的无阳都是指这津液,脉微者为亡阳嘛。脉弱,咱们头前讲了,阳浮而阴弱,那个弱就是血少了。总而言之就是气血俱虚呀,就是津液血液都少啊,所以他说“此无阳也”。“此无阳也”,不指这热说的,上面明明说的发热恶寒,热多寒少,还此无阳也,还没有热,这不是瞎扯吗。这一句真就有这么注的,这么注就是错的。这个此无阳也,没有津液,就是亡失津液。“不可发汗”,这个发汗啊,最耗伤津液了,那么唯独这个津液虚,所以不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。

那么这个表不解怎么办呢?还发热恶寒嘛,那么就稍稍地用桂枝二越婢一汤清肃其表里。这也是个发汗药啊,发汗药呢但是它不大发汗。这个越婢汤啊,在这个《伤寒论》里没有,在《金匮要略》里头有。它就是麻黄、甘草、大枣、生姜、石膏,这几个药就叫越婢汤,那么桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣就是桂枝汤了,它是桂枝二越婢一。

这个越婢汤治什么呢?在《金匮》里头啊《水气篇》里头有,它治风水。所谓风水啊就是全身肿了,脉浮,出汗,身上没大热,同那个麻杏石甘汤差不多。麻杏石甘汤不也是嘛,喘而汗出,身无大热。它这个热半陷于里了,它这个汗出与桂枝汤的汗出是不一样的,它这个由里往外,就是蒸而汗出,但是不到阳明病蒸蒸发热汗出,不到那个,所以无大热呢。无大热啊就是冲着阳明里实说的,真正里实那蒸蒸发热啊,那身上热得很。它这个无大热,不到那个程度,但是里头也有热,所以搁石膏,但是表也有,他搁麻黄。越婢汤这个麻黄用的量大呀,他用六钱。我们要治这个表有水气,你要是发水气,麻黄非重用不可。那么在这个方子里麻黄用量相当轻啊,他把这个越婢汤用八分之一。源起这个麻黄用六两,我们现在用就是六钱,18克,要拿8除呢,不到一钱了,那很轻很轻的了。这个桂枝汤啊,用的是四分之一。四分之一、八分之一,也是二倍吗,所以用桂枝汤用的比较多,但是也特别少。他把这两个方子合起来用了,合起来用呢,就失去越婢汤的作用了。

我方才讲了,想要发水气,麻黄必须重用,那么连一钱也不到,它就不能去水气了。那么桂枝配伍麻黄啊,我们在临床上这个药物配伍的规律要知道,桂枝配合麻黄出大汗,而石膏配合麻黄呢反倒治汗出。你看这个方子呢,既有桂枝汤加麻黄,可以出点汗,但是又配伍石膏,出汗也不大,所以这个方子它清肃表里啊,它能够去里热,因为有石膏的关系,也能稍稍解外,有微量的麻黄,那么大部分呢还是桂枝汤证。我们结合这一段就可以看出,桂枝汤证比较多。由于桂枝汤证主要是津液虚,脉微弱,要有表不解,还现桂枝汤证,但又不完全是桂枝汤证,他没有汗出。你看这一段里头啊,他说“太阳病,发热恶寒,热多寒少”,并没有汗出。可是没有汗出,又不能大发汗,因为脉微弱,桂枝汤证明显,但是麻黄汤证不明显,所以这个麻黄量特别小,而且他不搁桂枝二麻黄一汤,那个麻黄汤里没有石膏啊,因为还有热,所以稍用点石膏,这个石膏量也不重。我们再看看这个分量,搁到一起呀,每一个药只十八铢,古人这个度量衡啊二十四铢是一两。那么古人的一两呢,我们现在开方子就是一钱,古人都是一煎煎三付药嘛。这个十八铢不到一两啊,一两的四分之三。所以这个药啊,药量非常的轻。那么吃了这个药啊,要是表里都有点热,可以用,但是在这个发汗药之中是最轻最轻不过的药了,所以他搁个“不可发汗”,这个专指的是麻黄汤了。你说太阳病发热恶寒,真正的表证无汗,我们一般常打算用麻黄汤。所以这个病啊,“脉微弱,此无阳也”,是万不能发汗,不能用麻黄汤。我记得有一个人问过我这一段,说“此无阳不可发汗”,桂枝二越婢一汤是不是发汗药?我说这个不一样,它有所指,这个书说不可发汗,都是指的麻黄汤。那么这个地方用麻黄汤就了不得了,那非坏不可。所以说“脉微弱者”,就是亡失津液,这个不能用麻黄汤来大发汗来,根据这种病情啊只能够稍稍地清肃其表里而已,所以用桂枝二越婢一汤。我们讲到这,咱们讲的这几个方剂都是小发汗法。咱们头前讲的桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤,和这个桂枝二越婢一汤,这几个方剂也各有不同。桂枝麻黄各半汤就是桂枝汤与麻黄汤,这两个证候相合,大致差不了什么,但是不可大发汗,全是小发汗法,药量都特别轻。桂枝二麻黄一汤呢,是桂枝汤证多,而麻黄汤证少,也是小发汗法,这个方子尤其小发汗。不但有表证,里头也有热,所以热多寒少,在这个地方你就看出来了,他这个表证要罢了,热多寒少,有入里之势,但是这个病非常地轻,脉微弱也就是邪轻的一个问题了,同时啊这个人津液也虚。这个不但麻黄汤用不得,用一般的桂枝汤也是不行的。所以他一方面用桂枝麻黄稍解其表,另一方面用石膏清其里热,它是这么一个方剂。

试注

太阳病,有发热和恶寒的症状,发热比恶寒更为明显,发热重恶寒轻本应是正气胜邪的表现,脉象理应表现为浮脉。然而此时的脉象是微弱的,是阳气和津液均不足的表现,说明此发热不是正气旺盛的体现,而是外邪有化热入里的趋势,因为同时还存在恶寒,说明邪气尚未完全传变为阳明里热,但是也不使用大发汗的方法治疗,否则正气更易受损而加速传变,可选择桂枝二越婢一汤。此方为小发汗的方子,一方面有小剂量桂枝助麻黄发汗解表邪,一方面有石膏清邪热,兼制麻黄过汗的弊端,方中药物剂量宜小。

图片 2

第1条:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。

第2条:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。

第3条:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。

第4条:伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。

第5条:伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。

第6条:太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘈瘲;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。

第7条:病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳者,七日愈,发于阴者,六日愈,以阳数七,阴数六故也。

第8条:太阳病,头痛至七日已上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。

第9条:太阳病欲解时,从巳至未上。

第10条:风家,表解而不了了者,十二日愈。

第11条:病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。

第12条:太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

第13条:太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。

第14条:太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。

第15条:太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者,不可与之。

第16条:太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉症,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。

第17条:若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。

第18条:喘家作桂枝汤,加厚朴杏子佳。

第19条:凡服桂枝汤而吐者,其后必吐脓血也。

第20条:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。

第21条:太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之。

第22条:若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。

第23条:太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。

第24条:太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。

第25条:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。

第26条:服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之

第二十七条,“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。

方十四。桂枝(去皮) 芍药 麻黄 甘草(各十八铢,炙) 大枣(四枚,擘) 生姜(一两二铢,切) 石膏(二十四铢,碎,绵裹)。

右七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本云当裁为越婢汤、桂枝汤合之,饮一升,今合为一方,桂枝二分,越婢汤一分”。

本身是又发冷又发烧的太阳病,但是脉象比较微弱一些,不是洪大、浮缓、浮数。这个人的阳气就不太旺盛了,身体不是太强。用大汗法都是那种身体较强的人,脉浮缓、浮紧,正气不虚的情况下。弱人用汗法一定要注意,量不能太大。脉弱不一定沉,就是摸着脉没有力量。这种桂枝汤体质平常就好出汗,就容易受风,就把表气闭塞住了。这种人出汗时眼皮就有点肿,有点咳嗽。

我上次就用这个方子治疗了一个小孩子咳嗽,发烧后一睡觉身上有点汗,咳嗽证明他有肺热。他不是那种痰湿的咳嗽,是那种比较干燥的咳嗽,嘴唇稍微有点干。有点恶寒,想盖被子、穿厚衣服,证明他的表上还是有寒的太阳证。这就可以用桂枝汤解太阳,越婢汤是麻黄、生石膏、甘草、生姜、大枣,桂枝汤的量要比越婢汤的量稍大一点。因为他的表证比较明显一点,肺热要轻一点,你看他的方子配伍就知道了,这个药下去一副药那个小孩子就好了。麻杏石甘汤也是稍微有点表证,几乎就快没有了,肺热比较严重。还有治疗风水,就是脸肿、眼肿的越婢汤证,在《金匮要略》上。人受风之后,因为肺是水之上源,肺气闭塞,人体的水液代谢就出现了问题。这种症状发展厉害了就是西医说的肾炎,肺移热于肾了,肾的利尿功能出现问题了。就尿不了尿了,咱们中医是提壶揭盖,把表打开、把肺热清了,肾炎就治了,用越婢汤治这种风水的肾炎效果就比较好。上次我治疗的那个医院要给他做透析,他的症状是眼皮肿、脸也肿,腿也肿得比较厉害,一直肿到大腿部位。在医院里一直用利尿药、消炎药,肾衰上激素,他就是一开始半年前得了感冒。而且利尿药还直接伤肾,很多感冒被医院治成了心肌炎。他把太阳证治成了少阳证,认为不烧了就算了,其实是入里了。不知道原理出手就错,有时候是错上加错。这个桂枝二越婢汤证是表有风、寒,里有水、热,大青龙汤是麻杏石甘加上桂枝、生姜、大枣,证明他表上比较重,里热也重。表寒大于里热,他用的麻黄量比较大。如果麻黄配伍的量大于石膏了是让你发汗了,如果石膏的量大于麻黄是让你止汗的,只是让你去清热而不出汗,麻杏石甘汤的石膏下去没有汗了,喘也好了,里热也清了。大青龙汤证是让你发汗的,解了表寒里热自动就解决了。

越婢汤

本方现代可用于治疗急性肾炎、流行性出血热(发作期)、肾盂肾炎初期、慢性肾炎急性发作、不明原因之水肿、过敏性皮肤病等属上述证机者。

中文名  越婢汤

来源《金匮》卷中

功效  发汗利水

总结 风水

基本信息

【方名】越婢汤(解表剂,辛凉解表)

【来源】《金匮》卷中。

【总结】风水。

【组成】麻黄6两,石膏半斤,生姜3两,大枣15枚,甘草2两。

【主治】风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热者。

【功效】发汗利水。

【加减】恶风者,加附子1枚(炮);风水,加术4两。

【方诀】金匮要略越婢汤,麻黄石甘与枣姜;发汗解表与利水,善治身肿风水伤。

【用法】上以水6升,先煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取3升,分温3服。

各家论述

1.《医方集解》:此足太阳药也,风水在肌肤之间,用麻黄之辛热以泻肺;石膏之甘寒以清胃;甘草佐之,使风水从毛孔中出;又以姜枣为使,调和营卫,不使其太发散耗津液也。

2.《金匮要略方义》:本方为治疗风水而肺胃有郁热之主要方剂。风水为病,乃风邪外袭,肺气不宣,水道失调,风水相击于肌表所致。治当解表祛风,宣肺行水。方中以麻黄为君药,发汗解表,宣肺行水;佐以生姜、大枣则增强发越水气之功,不仅使风邪水气从汗而解,尤可藉宣肺通调水道之力,使水邪从小便而去。因肺胃有热,故加石膏以清其热。使以甘草,调和药性,与大枣相伍,则和脾胃而运化水湿之邪。综合五药,乃为发越水气,清泄里热之剂。

临床应用

有报道以本方合白术为基本方治疗风湿热痹;合半夏厚朴汤或煎剂越婢半夏汤治疗支气管哮喘(尤以小儿支气管哮喘)有特效;合五苓散治急性荨麻疹合并血管水肿;以本方加减治疗急性肾炎等均有良效。

提示

现代药理研究表明本方具有利尿、解热、降温、抗菌、抗炎、抗过敏等作用。

加减方

《备急千金要方》

【来源】《备急千金要方》卷七。

【别名】越婢汤、越婢加术附汤

【组成】麻黄12克 石膏25克 白术12克 附子5克 生姜9克 甘草6克 大枣15枚

【用法】上七味,哎咀。用水1.4升,先煮麻黄再沸,掠去沫,再入余药,煮取600毫升,分三次服,覆取汗。

【主治】风湿毒邪侵袭,津液耗伤,筋脉挛痹,脚膝痿弱,行立不便。

【附注】越婢汤(《外台》卷十六)。越婢加术附汤(《张氏医通》卷十六)。《外台》引本方无白术。《圣惠》将本方捣罗为粗末,每服四钱,以水一中盏,入生姜半分,煎至六分,去滓温服,不拘时候。

]【方药歌诀】b]重用麻黄越婢汤,生姜大枣和甘草, 石膏半斤不可少,风水夹热早用好。

【学用导读】越婢汤主治太阳风水夹热证,有的病变证机以热为主,而有的病变证机以热夹寒为主,临证用方必须因病变证机而调整麻黄石膏用量比例关系。

【医案助读】血管神经性头痛

黄某,女,51岁。有10余年头痛病史,曾多次检查,均未发现明显异常变化,西医将其诊断为血管神经性头痛。刻诊:头痛,痛甚则面目红肿,怕风,口苦口干,舌红,苔薄,脉紧。辨为太阳风水夹热证,给予越婢汤加味:麻黄18g,石膏24g,生姜9g,炙甘草6g,大枣12枚,川芎15g,知母18g,黄芩12g。6剂,1日1剂,水煎2次合并分3服。二诊:头痛缓解,口苦口干除,又以前方治疗12剂。随访2年,未再复发。

用方点拨:根据头痛,面目红肿,怕风辨为病在太阳,再根据痛甚者则面目水肿辨为风水上壅,又因口苦口干辨为郁热肆虐,以此辨为太阳风水夹热证。方中越婢汤发表通阳,清热散水,加川芎行气理血止痛,知母清热益阴,黄芩清泻郁热治口苦。方药相互为用,以奏其效。

【中医辨证】太阳风水夹热证:发热,恶风寒,一身悉肿,口微渴,骨节疼痛,或身体反重而酸,汗自出,或目窠上微拥即眼睑水肿,如蚕新卧起状,其颈脉动,按手足肿上陷而不起,脉浮或寸口脉沉滑。

用方思路:正确使用越婢汤,既是治疗太阳风水夹热证的基础方,又是治疗太阳温病证、表寒里热证的变化方。

病变证机:风热侵袭太阳肌肤营卫,水津不得所化而为水气,水气乘势充斥上下内外,以此而演变为风水夹热病理病证。

审证要点:根据眼睑水肿,口渴,舌红,苔薄黄,脉浮为用方审证要点。

【西医辨病】急性肾盂肾炎,急性肾小球肾炎,慢性肾炎急性发作等。

【衷中参西】合理运用越婢汤指导中医辨证与西医辨病,无论是治疗感染性疾病,还是治疗泌尿疾病,或是治疗皮肤疾病等,都必须符合越婢汤主治病变证机与审证要点,以此才能取得治疗效果。临证选用越婢汤治疗西医疾病还可用于:

1、 内分泌疾病:内分泌失调引起眼睑水肿,或颜面水肿等。

2、皮肤疾病:过敏性皮炎,药物性皮炎,神经性皮炎等。

3、神经疾病:坐骨神经痛,神经性头痛等。

【中医治法】发表通阳,清热散水。

【方药西用】具有抗炎、抗菌、抗过敏、改善肾功能、镇静、镇痛等作用。

【处方用药】麻黄六两(18g) 石膏半斤(24g)生姜三两(9g)甘草二两(6g)大枣十五枚

随证加减用药:若阳郁恶寒明显者,加附子、泽泻,以温阳利水;若水气明显者,加白术、茯苓,以健脾燥湿,利湿制水;若咽喉肿痛者,加牛蒡子、薄荷、连翘,以清热解毒,利咽消肿;若大便干结者,加大黄、芒硝,以泻热通便等。

【煎服方法】上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风者,加附子一枚,炮;风水加术四两。

方证研究

风热乘机侵袭营卫,营卫奋起抗邪,则发热;营卫抗邪而不能固护,则恶寒;营卫被郁热所肆虐而不能泌津则可演变为水气,风热夹水而上壅,则眼睑水肿,如蚕新卧起状;水气肆虐内外,充斥上下,则一身悉肿,按手足肿上陷而不起;风热灼损阴津,则口微渴;风热浸淫关节,筋脉不利,则骨节疼痛;风热夹水气而浸淫充斥肌肤关节,则身体反重而酸;风热迫津外泄,则汗自出;水气肆虐,壅滞筋脉,则其颈脉动;舌淡红,苔薄黄,脉浮或寸口脉沉滑均为风热夹水之征。其治当发表通阳,清热散水,然则邪去病愈。

方中麻黄发汗解表。生姜解表散水。石膏量大直清肌肤营卫中郁热。甘草、大枣,补益中气,助卫益营,使水湿之邪从汗而出。

使用禁忌  

阴虚证,慎用本方。

小球肾炎,慢性肾炎急性发作等。

方剂中的“越婢汤”中的“越婢”?有几种意思。

其一,是发越脾气,通行津液的意思。见于金代·成无己的“脾治水谷,为卑脏若婢……是汤所以谓越婢者,以发越脾气,通行津液”。

其二,超越卑微之性的意思。如(《批注伤寒论》)方有执谓“越,逾也、过也;婢,女子之卑者也”。(《伤寒论条辨》)喻嘉言谓:“石膏之辛凉,以兼解其寒,其柔缓之性,比之女婢。”

其三,使被压迫的脏腑越级,免受压迫的意思。如(《伤寒溯源集》)近人柏德新谓:“越婢实有使婢越级出其受压地位之意。结合疾病,则有发越……『肺之郁闭』。”

其四:越国的婢女。(《尚论篇》)钱潢谓:“或以此治越人之婢而得效,遂以命方。”

《伤寒论》第27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,桂枝二越婢一汤主之。

对于此条病机的解释,历版中医教材都认为是表郁轻证,兼有内热,和大青龙汤病机相同而症状轻微,并解释“此无阳也”为阳气不足,“桂枝二越婢一汤主之”应当接在“热多寒少”之后,治疗方法则定为“小发其汗,兼清郁热”。然细绎仲景用药原意,既然用桂枝汤与越婢汤合方,则治证当为太阳中风兼水饮在表之证。试析如下。治疗合证!合方之用,

张仲景首创合方之法,其本意就是用合方治疗比较复杂即桂枝麻黄各的疾病。在《伤寒论》中,仲景合方共有4首,半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤。桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤都是治疗太阳病表郁轻证的方剂,由于小邪郁表日久,已经不能明确分辨出是太阳中风还是太阳伤寒,所以仲景就把治疗太阳中风的桂枝汤和治疗太阳伤寒的麻黄汤合用,又根据临床症状分辨出风、寒之盛衰,而取两方的不同剂量组方。寒邪偏盛者用桂枝麻黄各半汤小发其汗而除郁表之寒邪,风邪偏盛者用桂枝二麻黄一汤则重在调和营卫以祛风邪。柴胡桂枝汤是治疗太阳少阳同病的方剂,用小柴胡汤解少阳之邪,用桂枝汤解太阳之表,二方合用则能太少两解。此之三方,从古至今都是用组合的两首方剂之综合作用进行解释,唯独桂枝二越婢一汤单提石膏清内热之功,似有白虎清内热之意。笔者认为,既然仲景《伤寒论》中其他三个合方均从方剂的整体作用解释,本方也应当撇开石膏这一药物的单独作用,而把越婢汤的整体作用突出出来,这样解释,不仅能使仲景合方的解释方法划一,也符合中医的整体观念。现在很多人已经不知道中医治病靠的是什么,不去研究中医的整体观念和组方原理,用药追求现代药理学的研究成果,动辄便言某药能提高免疫,某药能抑制细菌,甚者谓某药中含的某种成分对什么病有何种作用,完全失去了中医治病的精髓,验之临床,则利少弊多,疗效不好则反诬中医不科学。若从两方整体作用解释,则本方是用桂枝汤调和营卫,越婢汤发越水气。如此,则仲景本条才能顺理成章,争议可以休矣!水饮之征"微弱之脉,

中医脉学之系统规范,始自王叔和《脉经》。仲景时代,脉学尚不规范,所以仲景的脉象不能完全等同于我们今天大专院校所学之脉象。比如说仲景的缓脉就不是我们今天所说的和缓有力的正常脉象,而是与紧脉相对的有缓和之象,论述的是脉势,而不是脉搏的至数。寒性收引,感受寒邪则出现收引之象,皮肤收引则腠理紧缩而无汗,筋脉收引则脉象应之而紧;风性开泄,感受风邪则出现开泄之象,皮毛开泄则腠理疏松而汗出,筋脉舒缓则脉象应之而缓,所以紧脉主寒而缓脉主风。笔者曾经认为39条大青龙汤证见到缓脉,

“本条有水饮之邪,水性柔和,故见缓脉,此浮缓脉应当相当于我们今天所学的濡脉为宜。”(见本刊2003年第11期)27条的微弱之脉象,和我们今天的微脉、弱脉也不同,其意义同也应当等同于濡脉,主病也当为水气39条大青龙汤之缓脉,之病。

故无阳也#水饮阴邪,

原文说“脉微弱者,此无阳也,不可发汗”。历代医家都认为“无阳”是指阳气不足,禁用桂枝二越婢一汤。既然本方不能用,究竟用什么方剂合适呢?仲景未提,后世医家也没有补充,成为了一个悬案。再回头看桂枝二越婢一汤主治之病,张仲景只提了两个症状,“发热恶寒”和“热多寒少”,23条的桂枝麻黄各半汤同样也有这两个症状这两个方剂临床怎么区别应用呢?这又成了一个难题。实际上,如果能够正确理解“无阳”的含义,这两个难题便迎刃而解。“无阳”确实是指阳气不足,但此处的阳气不足并不是真正的阳虚,而是水邪在表,阳热症状不能充分表现出来所致。如果是真正的阳气不足,张仲景就不会用寒凉的石膏更伤阳气,这也正是本条矛盾之处,也是历代医家认为桂枝二越婢一汤不能接在“此无阳也”句后的原因。实际上,本条非常简单,既然有发热恶寒同时出现的太阳表证,治疗也就非用解表之法不可,由于是表郁轻证,麻黄汤峻发其汗就不妥,所以张仲景选择了桂枝汤调和营卫而解表。本证尚有水气在表之候,故合用越婢汤发越水气,营卫和,水气去,其证自愈。至于“热多寒少”,我们应当理解发热症状相对重而恶寒症状相对轻,这是表郁轻证的特点,是由于邪郁日久,寒邪不重之故。并无兜转!本条顺理,

综上所述,本条并无兜转,而是顺理成章。认为桂枝二越婢一汤应当接在“热多寒少”之后,完全是因为没有理解仲景原意之故。如果能够明白微弱之脉主水气,无阳是由于水气所致,桂枝二越婢一汤中的越婢汤整体作用是为发越水气而设,而不是用石膏清内热,则本条豁然开朗,并无难懂之处。从条头的太阳病,发热恶寒,热多寒少,我们就可以确由本病病位在表,以太阳为主,所以张仲景首选桂枝汤;又因为脉微弱,张仲景确定是水气在表,水阴之邪阻遏阳气之候,顾仲景明言此无阳也,又选用越婢汤发越水气。太阳为主,水气为次,所以桂枝汤两份而越婢汤一份。仲景临证细致入微,本条叙述平铺直叙,环环相扣。奈何后人以一己之见,便篡改圣意,欲置仲景于庸医乎?

张仲景是一位临床大家,不是文学家,其所著《伤寒论》是我国第一部临床著作,而不是文学作品,《伤寒论》方被称为经方,同样是因为其临床疗效卓著。凡欲师仲景者,必须把仲景条文紧密结合临床,否则仲景之门,终生不能入矣!

关于第27条“无阳”的问题

《伤寒论》第27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。”

关于此条“无阳”的问题,争议由来已久。

曹颖甫:按“宜桂枝二越婢一汤”句,当在“热多寒少”下,今在节末,实为传写之误。否则既云“不可发汗”,犹用此发汗之药,有是理乎?若夫脉微弱而无阳,恶寒甚,则宜干姜附子汤;不甚,亦宜芍药甘草附子汤,此正可以意会也。《伤寒发微》

郝万山:“脉微弱者,此无阳也,不可发汗”,是为进行类似证候的鉴别诊断而设。脉微弱为肾阳虚衰,鼓动无力所致。由于肾阳已衰,所以说此无阳也。这样的证候,应当回阳救逆,当然禁用汗法。《郝万山伤寒论讲稿》

李克绍:对于本条的解释,大多数读者都同意章虚谷的说法,把末句移在“不可发汗”之前。即:“发热恶寒,热多寒少,宜桂枝二越婢一汤。若脉微弱者,此无阳也,不可发汗。”这样一改动,虽然可以讲得过去,但显然是强为割裂,未必符合本论原意。正如吴人驹所说,既然热多,岂能无阳?吴氏认为,本条所谓“脉微弱”,“微”是副词,“微弱”即稍弱,是脉象比浮紧稍弱,不是真弱。所谓“无阳”,是表邪不重,是对比阳气重的壮热而为无阳,不是阳虚阳衰,所以宜桂枝二越婢一汤。吴氏这一说法既不需要改动原文,又符合临床。《伤寒百问》

曹颖甫的说法与章虚谷相同。郝万山指出“脉微弱者,此无阳也,不可发汗”是为了鉴别诊断而设,认为“无阳”就是肾阳虚衰。李克绍较为特别,认同清代医家吴人驹“脉微弱,即稍弱,微字是副词”的说法,指出无阳是表邪不重,是对比阳气重的壮热而说的,不是阳虚阳衰。

我们先抛开诸家争论,用条文互参的方法来了解“无阳”究竟是什么意思。

第23条:太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。

第27条:太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。

我们将第23条、27条对举。第23条“脉微缓者”、“脉微而恶寒者”,其中的“微”字都是指脉象而言的,所以第27条“脉微弱者”中的“微”字绝对不可能是副词,而应该与第23条一样,都是指脉微。

第23条说:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。”这个是桂枝麻黄各半汤和桂枝二越婢一汤使用的共同背景。太阳病得了八九日了,病人不呕,大小便也是好的,没有“由表入里”的迹象,病情这个时候比较轻或者就要痊愈了。“脉微缓者,为欲愈也”,“脉微”为邪去,“脉缓”为正复,所以不药自愈;“脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也”,“脉微”为邪去,“恶寒”为正气不足,当候其阴阳自和,自汗出而愈,此与第49条“尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈”同义;“面有热色,身必痒”,用桂枝麻黄各半汤小汗之;“脉微弱者,此无阳也”,则宜桂枝二越婢一汤。

关于“无阳”,我们在《伤寒论•辨脉法第一》中可以找到描述:“脉浮而迟,面热赤而战惕者,六七日当汗出而解。反发热者,差迟。迟为无阳,不能作汗,其身必痒也。”意思就是“脉浮而迟,面热赤而战惕的,六七日的时候应当汗出而解,如果不自汗而解,反发热的,病就好得慢,好得慢是因为——无阳,不能自汗。病人身上会出现瘙痒的症状。”由此可知,“无阳”其实就是一个相对概念,“能自汗而解”就是“有阳”,“不能自汗而解,反发热”的就叫做“无阳”。所以,用这个“发越脾胃之气、通行津液”的桂枝二越婢一汤来治疗“发热恶寒,热多寒少,脉微弱”的所谓“无阳证”是没有问题的。

至于“不可发汗”一句,李克绍先生在《伤寒百问》中已经说得很清楚:《伤寒论》中凡称“发汗”,都是指的服麻黄汤、桂枝汤等辛温之剂后需要温复取汗者而言,而桂枝二越婢一汤是辛凉解表轻剂,服后听其自然,不须温复,也没有必要见到汗出,不属于《伤寒论》中发汗的方剂。